一、我们一天需要哪些营养？

1.  三大营养素：蛋白质、碳水化合物、脂类；

人体所需的营养素分为7大类：蛋白质、脂类、碳水化合物、维生素、矿物质、膳食纤维与水，其中蛋白质是建造人体最重要的物质基础，同时人体新陈代谢所需的很多酶、激素，人体免疫功能的重要组成成分抗体也是由蛋白质组成的。碳水化合物（糖）、脂类能够产生热能，是人体日常活动的主要能量来源。日常饮食中，蛋白质主要来源于畜（猪牛羊肉等）、禽（鸡鸭肉等）、鱼肉、海鲜、蛋、豆制品，碳水化合物（糖）主要来源于米饭、面、面包、蛋糕、蔬菜、水果等，脂肪主要来源于色拉油、猪油、奶油、腰果、核桃等。

2.  什么是能量，人体的能量来源于什么？

能量是维持人体进行日常活动所必需的，没有能量就如同汽车没有汽油一般。人体每日所需要的能量是由食物或者肠内/肠外营养制剂在代谢过程中产生的热能来提供的。最主要的提供能量的物质是碳水化合物（糖）和脂肪，其中脂肪是储备的能源，每日提供能量多余的碳水化合物转化成脂肪的形式储存起来。所以人体每天必须要摄入足量的碳水化合物（糖），但如果过多摄入会造成体内脂肪过度蓄积，超重或肥胖。

3.  什么是微量元素，有什么作用？

微量元素是在人体内含量不多，但与人的健康息息相关的营养元素，包括铁、铜、锌、钴、锰、铬、硒、碘、镍、氟、钼、钒、锡、硅等。主要作用是维持人体一些决定性的新陈代谢过程，一旦缺少，人体就会出现疾病甚至危及生命。比如铁缺乏容易引起贫血，碘缺乏容易引起甲状腺功能减低等。

 

二、我有营养不良吗?

1.  营养不良的表现有什么？

营养不良早期表现为体重不增加或减轻，皮下脂肪减少，以后逐渐消瘦、体格生长发育减慢、甚至停顿。皮肤干燥、苍白、松弛、多皱、弹性减低，可见脱屑、色素沉着。头发枯黄易折断、脱落。肌肉松弛或萎缩，肌张力低下。常伴贫血，多种维生素缺乏，最常见维生素A缺乏，亦可见微量元素铁、锌等缺乏表现。严重的病人会有全身皮下脂肪消失，皮包骨样。皮下脂肪消减先从腹部开始，以后依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部。

2.  什么样的人容易有营养不良？

营养不良可发生在正常人与病人中，正常人发生营养不良常常与进食不足有关，长期素食的人也容易有蛋白质摄入不足而发生营养不良，挑食的人容易发生某些微量元素缺乏。慢性病病人常容易合并营养不良，比如长期高代谢状态包括持续发热、大面积烧伤、恶性肿瘤等，营养素丢失增加包括肠瘘、慢性腹泻、呕吐等，慢性消耗性疾病包括糖尿病、慢性肺部、慢性肾病、肝病等，胃肠道疾病或手术包括吸收不良、短肠综合征、胃肠道瘘、慢性胰腺炎等。

3.  我有营养不良吗？

除了上面所说的表现外，营养不良还有很多客观评价指标，其中容易自我观察的评价指标有：

（1）在过去６个月中体重变化：丢失＞10%体重为严重营养不良；丢失5-10% 体重为中度营养不良；丢失＜5%体重为轻度营养不良。

（2）标准体重的百分比：标准体重为理想体重，标准体重＝身高－105。实际体重在标准体重的上下10％范围内为正常，大于10-20％为超重，大于20％为肥胖，小于10-20％为瘦弱，小于20％为极度瘦弱。

（3）体重指数：体重指数等于体重除以身高的平方，反映人体脂肪含量。18.5-24.9为正常， 25-30为超重，>30％为肥胖，17-18.4为轻度消瘦，16-16.9为 中度消瘦，<16为 重度消瘦。

如果存在上面所说的营养不良的表现和上述指标的变化，那您可能存在营养不良，需要到医院进行进一步更全面的营养不良的评估，比如血白蛋白水平测定、氮平衡测定、皮摺厚度、上臂围、综合营养评定量表等。

三、肾脏与营养

1.  肾脏有哪些功能？

肾脏的功能三大方面：生成和排出尿液，同时排出体内的代谢废物和有害物质，重吸收有用物质；调节体内环境平衡，包括水、盐和酸碱平衡；分泌和合成许多物质调节人体的生理功能，如分泌促红素参与人体造血，分泌肾素、前列腺素调节血压和水盐代谢，促进具有生物活性的维生素D的合成参与调节钙磷代谢，维持骨骼的正常结构和功能。因此，肾脏不仅仅是一个单纯的排泄器官，还是一个对人体的内环境和正常生理活动有着关键作用的重要器官。

2.  什么是慢性肾脏病？

慢性肾脏病是由多种原因造成的持续性蛋白尿、肾脏功能损伤而出现的一系列临床综合征。绝大多数的肾脏病病人会存在持续性尿液成分异常，包括蛋白尿、血尿，逐渐发生肾脏功能的损害，从轻到重，直至肾脏功能完全衰竭。由于肾脏具有强大的储备功能，慢性肾脏病早期往往没有明显的症状，随着肾功能的丧失，会出现不同程度的其它表现，比如反复恶心、呕吐、厌食，胸闷气急，贫血，高血压，浮肿，皮肤瘙痒，骨质疏松，精神改变等。

3.  营养成分是从尿液里滤掉了吗？

正常的肾脏由于存在“过滤网”-肾小球滤过膜，大部分的蛋白不会漏入尿液中。肾脏病病人由于肾脏的“过滤网”-肾小球滤过膜受到损伤，很多蛋白质，特别是白蛋白可以从中漏出，导致低蛋白血症；同时还有很多具有生理功能的蛋白质和微量元素也被漏出，导致了人体不能进行正常的蛋白质、脂肪合成。这样就存在着体内蛋白排出增加但合成不足，共同造成了慢性肾脏病病人的营养不良危机。

四、肾功能不好了，怎样合理安排我的饮食？

1.  什么是营养治疗，营养治疗要解决什么问题？

营养治疗就是根据慢性肾病患者每个阶段的特点，制定适合的膳食配方。从而达到缓解症状，延缓肾脏病进展，推迟开始透析的时间；改善营养状况，减少体内毒素，改善生活质量；纠正各种代谢紊乱，减少并发症。对于已经透析的病人，营养治疗也有助于改善营养状况，减少并发症，提高透析后生存率。

2.  什么时候需要开始营养治疗？

慢性肾脏病患者一旦发现就需要注意合理的营养治疗。特别是对存在明显的肾功能损害（慢性肾脏病三期及以下）的病人，需要每3-6月进行营养评估，调整营养治疗方案。

3.  营养治疗的原则

营养治疗的原则包括：（1）限制膳食中蛋白质的摄入量，并尽量提高优质蛋白质的比例（至少达到总量的50-70%）；（2）必须摄入充足的热量来源，每天应保证30-35千卡/公斤体重的总热量；（3）优质蛋白质食品应尽量均匀分配在三餐，这样既能减轻肾脏负担，又能保证身体更好的吸收利用；（4）补充钙剂，每天约1000-1500毫克钙，同时限制磷的摄入；（5）维生素供给要充足；（6）出现高血压、水肿时应适当限制水、盐摄入，有少尿（低于1000毫升/天）时，适当限制含钾高的食物。

4.  慢性肾脏病病人为什么要采用低蛋白饮食？

肾功能正常时，食物中的蛋白质一部分会被人体消化吸收，还有一部分经过代谢产生含氮的废物，如尿素等，经过肾脏排出体外。肾功能有损伤时，肾脏排泄含氮代谢废物的能力大大减退，蛋白质分解代谢的废物会蓄积在血液中，成为尿毒症毒素，对机体产生危害。低蛋白饮食可以减少这些代谢毒物的生产和蓄积。

5.  慢性肾脏病病人什么时候要开始低蛋白饮食？

只要存在慢性肾功能损害，肾小球滤过率低于60毫升/分钟或者糖尿病肾病一旦出现明显蛋白尿，就应该采用低蛋白饮食，同时补充必需氨基酸（α酮酸），保证优质蛋白质摄入量需占50%以上。

6.  什么是优质蛋白质？

食物含蛋白质的情况分为两类：一类为高生物价蛋白质，又称优质蛋白质，能提供最完全的量和比例适当的必需氨基酸谱，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物少。这类食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼等；另一类为低生物价蛋白质，又称非优质蛋白质，含必需氨基酸较少，如米、面、水果、豆类、蔬菜中的植物蛋白质。

7.  什么是麦淀粉，对慢性肾脏病患者有什么好处？

麦淀粉是将小麦、玉米或红薯等主食中的植物蛋白提取出去，成为不含有植物蛋白的主食。用麦淀粉代替普通的面粉和大米，可以在提供热量的同时降低植物蛋白的摄入。

8.  低蛋白饮食会加重营养不良吗？

合理的低蛋白饮食可以保证慢性肾脏病病人发生营养不良的几率降低。但在实践生活中应该注意以下几点：（1）低蛋白饮食不是无限制的低，一般保证每天摄入0.6克蛋白质每公斤体重不容易发生营养不良；（2）低蛋白饮食中必须要有50%以上蛋白质来自优质蛋白质；（3）低蛋白饮食的前提是保证足够的热量摄入，至少每天30-35千卡每公斤体重，热量的来源应以复合碳水化合物和植物油为主的单不饱和脂肪酸为主，糖类和脂肪最好与富含蛋白质的食物一起摄入；（4）在低蛋白饮食的同时加用必需氨基酸如α酮酸效果会更好；（5）必须每3-6月重新评价肾功能和营养状况，调整低蛋白饮食方案。

9.  慢性肾脏病病人怎样进行营养治疗方案的计算？

对于慢性肾脏病肾功能还没有明显下降时，可以优质蛋白饮食，蛋白摄入量每天每公斤体重0.8克，优质蛋白质摄入量需占50%以上。当肾功能有明显下降时（肾小球滤过率低于60毫升/分钟）应开始低蛋白饮食，蛋白摄入量每天每公斤体重0.6克，同时可以补充α酮酸每天每公斤体重0.12克。当肾功能重度下降时（肾小球滤过率低于25毫升/分钟）时，在保证充分的热量摄入的前提下，蛋白摄入量可以每天每公斤体重0.4克，同时补充α酮酸每天每公斤体重0.2克。病人进入血液透析或腹膜透析状态后，可以正常优质蛋白饮食，每天每公斤体重1.0-1.2克，可以同时补充α酮酸每天每公斤体重0.08-0.12克。在上述饮食治疗的同时，病人需补充各种维生素，叶酸及铁剂。

 

 

五、肾病综合征的营养治疗

1.  肾病综合征时的蛋白质代谢特点

肾病综合征病人存在大量蛋白尿，很多蛋白质，特别是白蛋白可以从中漏出，导致低蛋白血症；同时还有很多具有生理功能的蛋白质和微量元素也被漏出，导致了人体不能进行正常的蛋白质、脂肪合成，体内处于负氮平衡状态，更加重低蛋白血症，并且不能通过补充高蛋白来纠正。

2.  蛋白丢的多，摄入的需更多吗？

尽管病人从尿液中丢失大量蛋白质，但只要肾脏疾病没有纠正，补充的蛋白会很快从尿中漏出，因此高蛋白饮食会使尿中的蛋白丢失量也相应增多，而且加重肾脏负担，促进肾脏疾病进展。因次主张每天给予正常量0.8-1.0克每公斤体重的蛋白质，但必须以优质蛋白质为主。同时保证充分的热量供给，每天30-35千卡每公斤体重。

3.  肾病综合征的脂肪代谢特点

肾病综合征患者会出现脂类代谢紊乱，主要表现为血中脂蛋白升高，胆固醇增加。为减轻高脂血症，应少进食饱和脂肪酸（动物油脂，内脏），多进食富含多聚不饱和脂肪酸（植物油，鱼油）及富含可溶性纤维的食物。

六、血液透析病人的营养治疗

1.  血液透析病人发生营养不良的原因有哪些？应如何补充蛋白？

原因有能量与蛋白质摄入不足，透析液或尿液中丢失蛋白质过多，慢性酸中毒加重蛋白质分解，透析相关性慢性炎症反应等。血透病人需保持正常或偏高的蛋白质摄入量，1.0-1.4克每公斤体重每天，优质蛋白质比例在50%以上，可以补充必需氨基酸α酮酸每天每公斤体重0.08-0.12克，以维持正氮平衡，减少尿素产生。

2． 血液透析病人什么情况下应该补充热卡？

血液透析病人每天必须要摄入足够的热量，每天35-40千卡每公斤体重。能量摄入不足可引起蛋白合成减少，肌肉蛋白分解。当透析病人合并高分解代谢，如感染、反复发热、创伤时，热量摄入需每天45千卡每公斤体重或更多。当透析病人存在上述情况或进食较差时需补充热卡，以补充糖和脂肪为主，比例以3：2为宜。

3.  为什么血透病人对水溶性的维生素需求极大？应如何补充？

血透病人由于透析液丢失、食物摄入不足以及肾功能衰竭导致代谢改变，易出现水溶性维生素的缺乏，应每日补充B族维生素、叶酸，其中维生素B1每日5-10毫克，维生素B2 每日2-5毫克，维生素B6每日10-50毫克，维生素B12缺乏的较少，一般不需补充，叶酸需补充每日5-10毫克。维生素C也可经透析液丢失，但补充大量维生素C可能会引起血浆及软组织中草酸盐的沉积增加，可补充维生素C每日60mg左右。

4． 血透病人需要补充脂溶性维生素吗？

脂溶性维生素，如维生素A、维生素E、维生素K等不能经透析清除，且肾功能衰竭时经肾脏排出减少，不需要常规补充。

5. 血透病人微量元素不足会出现什么症状？

血透病人中最需重视的微量元素是铁，由于存在胃肠道铁剂吸收下降及透析微炎症影响体内铁的利用。铁作为最常见的造血原料，缺乏时容易导致贫血，因此血透病人需要常规补铁治疗。当存在铁绝对缺乏（铁蛋白小于100μg/L，转铁蛋白饱和度低于20%）和贫血时，需要静脉补充铁剂治疗，维持期可以采取口服补铁治疗。锌及其它微量元素补充量目前尚无定论。

6. 左旋肉碱缺乏会出现什么表现？如何补充？

左旋肉碱缺乏会引起脂肪代谢紊乱、骨骼肌和心肌等组织的功能障碍，并且可通过血透清除。血透病人存在明显的左旋肉碱缺乏，是引起营养不良的重要因素，补充左旋肉碱可改善营养不良，提高血透病人的生活质量。目前临床常用的是每次透析结束前静脉注射一定量的左旋肉碱。

7. 透析病人的钙磷代谢有什么变化？如何饮食调控？

透析病人由于缺乏活性维生素D，胃肠道钙的吸收量常不足，体内常处于钙缺乏状态。所以透析病人每日的钙摄入量应达到1000-1200毫克。除了饮食中的钙外，一般需补充钙剂（碳酸钙）及活化维生素D制剂。同时，由于肾功能衰竭，血磷从肾脏排出减少，透析病人常存在高磷血症，高磷血症主要表现为骨折骨痛，以骨痛最常见；转移性钙化，导致脏器缺血损害，四肢末端坏死等；肌力低下，特别是负重肢体软弱无力；皮肤瘙痒；肌腱断裂。因此透析病人饮食中应该减少磷的摄入，限制在5-7毫克/公斤体重/天，避免摄入含磷丰富的食物，如蛋黄、肉松、动物内脏等。

七、腹膜透析的营养治疗

1.  腹膜透析病人发生营养不良的原因有哪些？应如何补充蛋白？

原因除了与上述血透病人相同原因外，腹膜透析由于透析液交换时间长，腹膜透析孔径较大，经透析液丢失蛋白质较血透多，可达每天10克左右。因此腹膜透析病人需保持偏高的蛋白质摄入量，优质蛋白质比例在50%以上，可以补充必需氨基酸α酮酸每天每公斤体重0.08-0.12克，以维持正氮平衡，减少尿素产生。但是目前认为残余肾功能对腹膜透析患者的长期生存具有重要的意义，而高蛋白饮食会加速残余肾功能的丧失。因此目前建议在没有明显营养不良表现的腹膜透析患者，保持正常蛋白量的优质蛋白质摄入，0.8-1.0克每公斤体重每天，同时补充必需氨基酸α酮酸每天每公斤体重0.12-0.2克。其余热卡、维生素、微量元素、钙磷、左旋肉碱等营养疗法与血液透析患者相似，请参见血液透析病人的营养治疗。

八.    附表

附表一 营养评估指标

营养评估指标

医生

血清白蛋白，前白蛋白，转铁蛋白，NPCR

护士评估内容：

1.   SGA

2.   饮食日记

3.   皮下脂肪测量

4.   BMI

5.   3个月干体重下降率：

	良好	轻度营养不良	中度营养不良	重度营养不良
白蛋白	>40	35－40	30－35	＜30
前白蛋白	》30	20－30	15－20	＜15
转铁蛋白	》200	180－200	160－180	＜160
NPCR	>1.2	1.0-1.2	0.8-1.0	＜0.8
SGA	>4A	1-3A	>4B	《3B
BMI	>21	21－19	19－17	＜17
3个月干体重下降变化率：	》0	0－5％	5－10％	>10％
饮食评估:蛋白质	>1.2	1.0-1.2	0.8-1.0	＜0.8
能量热卡摄入	>30	25－30	20－25	＜20

 

 

附表二  常用食物蛋白质含量（每100克食物）

类别	食物	蛋白质（克）	类别	食物	蛋白质（克）
禽类	鸡肉	21.5	杂豆类	绿豆	23.8
	鸡肝	18.2		红小豆	21.7
	鸭肉	16.5		绿豆芽	3.2
	鹅肉	10.8		黄豆芽	11.5
肉类	肥瘦猪肉	9.5	水产类	大黄花鱼	17.6
	瘦猪肉	16.7		带鱼	18.1
	猪肝	21.3		青鱼	19.5
	猪心	19.1		鲢鱼	15.3
	猪肚	14.6		河蟹	14.0
	猪血	18.9		鲫鱼	13.0
	肥瘦牛肉	20.1		墨鱼	13.0
	肥瘦羊肉	11.1		紫菜	28.2
	羊肝	18.5		海带	8.2
大豆类	黄豆	36.5	粮谷类	稻米（糙）	8.3
	豆浆	4.4		稻米	7.8
	豆腐脑	5.3		标准粉	9.9
	豆腐（北）	7.4		富强粉	9.4
	豆腐（南）	4.7		馒头（富强粉）	6.1
	豆腐干	19.2		面条（热）	7.4
	豆腐丝	21.6		挂面	9.6
	腐竹	50.5		粉条	3.1
	油豆腐	24.6		烧饼	7.4
	红腐乳	14.6		火烧	7.2
蛋类	鸡蛋	14.7		蛋糕	7.9
	鸭蛋	8.7		油条	7.8
乳类	牛乳	3.3		小米	9.7
	酸奶	8.0		玉米面	8.4
	牛乳粉	20.2		窝头	7.2
				马铃薯	2.3
				花生	26.7

附表三  每100克食物中的胆固醇含量（毫克）

鹌鹑蛋3640	猪肉126	蛋白0
猪脑3100	牛肉106	海参0
蛋黄2000	虾154	牛奶24
鱿鱼1170	蟹164	瘦肉60
全蛋450	鲫鱼90	白鱼63
猪肝420

附表四  每100克食物中的磷含量（毫克）

含磷高的食物：
紫菜710	鸡蛋黄532	香菇414
甲鱼430	蟹616	奶粉 883	牛奶195
花生399	青鱼246	瘦肉 177	鸡189
含磷低的食物：
鳗鱼97	河鳗97	大黄鱼 25	黄鳝 62
河虾23	海参12	鸡蛋白16	草鱼30

附表五  每100克食物中的钾含量（毫克）

含K高的食物：
黄豆 1810	绿豆 1290	马铃薯 502	山药 452
冬笋 587	菠菜 502	花生 1004	海带 1503
紫菜 1640	香蕉 472	干枣 430
含K低的食物
鸭梨 115	苹果 110	白萝卜 196	大白菜199
大蒜 130	芹菜 163	韭黄 197