绿屋养老院的概念和沿革

像家一样的养老院

绿屋养老院作为养老机构文化变革的一种，旨在提升养老院居民的生活质量。该概念最开始是由威廉·托马斯（William Thomas）和社会老年学家朱迪思·拉格（Judith Rabig）在2003年共同提出的。和传统的养老院不同的是，这种养老院由多个单元组成，并建造在一个区域进行统一管理，每个单元称之为绿屋。而且传统养老院有像医院一样的感觉，而绿屋更像一个家庭。绿屋通常规模较小，最多只能容纳12名居民。绿屋养老院的居民拥有私人房间和完整的浴室，允许老年人拥有隐私和个性，他们可以自主装饰自己的房间，而且老人们可以自行掌握活动时间[1-2]。

第一批绿屋养老院建于2003年，由一家位于图珀洛的名叫密西西比卫理公会的养老院辅助生活设施的运营商兴建。当时，密西西比卫理公会的管理人员计划翻新它的一个护理设施，但是后来他们听说了绿屋养老院这一概念，随即决定改造其中的4个。在该次改造的养老设施中，每个绿屋都能容纳7~10个居民，居民拥有私人房间，并鼓励他们自带家具和装饰品。图珀洛绿色房屋的特色是具备宽敞的客厅，配备齐全的厨房，还有阳台和餐厅，以及一个单独的公共餐桌[3]。在建造的伊始，便吸引了大量的老人入住。

核心员工赋权

绿屋养老院的核心员工，是被称呼为“Shahbazim”的注册护士助手（CNA）。她们既是老人的直接护理者，也是生活的照顾者。通常每一个绿屋养老院只有少量的Shahbazim。他们在入职前接受额外特定的培训，包括心肺复苏、烹饪技能、食品安全处理，日常家庭基本维护和应急响应。还有绿色房屋课程，包括:绿色家庭的关怀理念、沟通技巧，自我管理的团队技能，包括解决问题和基于共识的决策，绿色房屋的具体政策和程序。而专业的护士、医生、社工、物理治疗师等人员则作为绿屋养老院的协作者，负责提供临床支持。这些专业人士驻扎在养老院的周围，按照老人们自行制定的时间表定期进行探访。这种重新调整的结构是为了在治疗和护理之间划清界限，使其定位更加清晰[4]。

提倡居民自我管理

绿屋养老院模式关注的是一种以老年人积极参与、自主性和尊严为核心的长期护理模式，它提倡居民自我管理。传统养老院的日常事务通常由一个专业的管理团队进行管理，长者被排除在决策之外。而在绿屋养老院，居民和Shahbazim组成一个自我管理团队，共同决定和处理养老院的日常事务。这一创新的措施能让居民感受到被尊重感和拥有民主权利，让其体会到自己是作为一名家庭成员生活在养老院内，而不仅仅是一个被照顾者，从而更加积极地投入到养老院的生活当中[5]。

绿屋养老院和传统养老院的比较

居民方面

对比传统的大型养老院，现有的研究证据表明，采用绿屋模式的养老院居民在11个维度的生活质量检测（包括身体舒适度，身体功能能力，隐私，尊严，有意义的活动，人际关系，人身自主权，食物享受，精神状况，安全感和个性）上比传统养老院居民普遍得分要高，在对养老院护理人员满意度及主观幸福感的调查上也优于传统养老院的居民。而居民的30 d再住院率、压疮发病率也比传统养老院低，这或许得益于绿屋养老院的小规模及少量的居民，使得他们的直接照护者Shahbazim和居民有更多的接触，及时发现长者的身体健康变化[6-8]。Yoon J Y等[9]的研究显示，小型化的养老场所中的居民社会参与程度比大型养老院的高，而社会参与水平的提升已被证实对养老院居民的死亡率具有保护作用[10]。此外，荷兰学者的一项研究[11]表明，在小型像家庭一样的养老院中的居民焦虑水平要低于大型传统养老院。

日常生活能力（activities of daily living，ADL）反映了人们在家庭、医疗机构或社区中最基本的能力，是康复医学中最基本的内容。比较绿屋养老院和传统养老院居民的ADL，随着时间的推移，它们之间ADL的变化率并没有差别，目前的两项研究结果是一致的[12-13]。同时，也不得不承认，作为养老院文化变革模式的一种，绿屋养老院并不会导致临床结果的显著改善，不过也没有负面影响[14]。

员工方面

在人员配比上，研究显示，采用绿屋模式的养老院CNA（即Shahbazim）相比传统养老院CNA的照护时间具有显著差异，绿屋模式养老院CNA的照护时间要多1.6 HPRD（Hours per Resident Day/每居民每日小时数）。而在RNs（Registered Nurse/注册护士）和LPNs（Licensed Practical Nurse/持牌执业护士）的照护时间上则没有差异。但是在总体工作时间上，绿屋养老院比传统养老院员工少0.3 HPRD，主要差异集中在非护理部门的服务时间上，这可能归因于家务活动均转移到了Shahbazim的身上。而在工作满意度方面的调查上，在绿屋养老院工作的RNs与CNAs满意度均优于传统养老院。唯一的不足是，绿屋养老院的LPNs比传统养老院的LPNs对工作更不满[15]。另一项研究表明，绿屋养老院的一线照护员工的人员流动率要低于传统养老院[16]。这可能和绿屋养老院创造的工作环境有关，因为有相关研究证实，让员工更喜欢、更多地参与到决策，是延长护理人员职业生涯的重要因素之一[17]。

绿屋养老院的缺陷

高昂资金成本

绿屋养老院一个最明显的弊端，是建造这样一种养老院，需要前期巨大的资本投入。有研究指出，绿屋养老院的总运营成本要比传统养老院花费多7.6%[18]，由于其高昂的资本投入，最后必然是转化到了养老院的居民身上，据调查分析，绿屋养老院床位平均收费要比传统养老院高5%[19]。但是，也有研究表明采用绿屋模式的养老院在部分医疗保险支出项目上有所减少，在一定程度上减低了国家财政的医疗开支[20]，这与上述研究结果相悖，有待进一步研究。

管理的困难

此外，绿屋养老院由于其所提倡的自治管理团队，带来的管理及人员调度的困难也是客观存在的。尤其是绿屋养老院里的LPNs，对自身角色定位不清晰，相对传统养老院的LPNs，他们对自身的价值显得更没信心。而作为直接护理人员的Shahbazim有时候又过度解读了自身的权威，常常单方面地对居民的日程及大小事务作出安排，因而导致绿屋养老院背离了其原本居民自治的初衷[21]。

对我国养老事业的启示

尽管美国的国情与我国不一样，然而我们仍然可以从绿屋养老院这一养老模式中吸取到有益的经验，助力我国养老事业的发展。

设施建设方面

1

建立小型化的养老机构

小型化的养老设施在国际上逐渐兴起。当前我国的养老机构以大型传统养老机构为主，与国际接轨，建立小型化的养老院是一条可行的道路。因为类似于绿屋养老院的小型化的以人为本的养老院在老年人的生活质量、活动参与程度、社会互动方面，均较传统大型养老院得到不同程度的改善[22-24]。尤其是对于我国这样一个传统的家庭观念较为浓厚的国家而言，建立小型化的养老院，一方面，这种小规模的独立小群居环境可以使这些老年人拥有家的感觉，产生归属感，从而感到更加温馨和舒适；另一方面，老年人在这种小型养老院中的角色正如同一个小家庭当中的一员，不仅可以充分发挥老年人的主观能动性，使老年人的尊严和自主性得以体现，同时，还能够维持老年人的自理能力，形成一个自治自理、优势互补、彼此照顾、有益于身心健康的家庭环境。而在临床护理质量方面，和传统的养老院相比，小型养老院也没有发现有显著差异。况且在该模式下，老年人能获得类似于家的感觉，这或许能降低我国老年人因传统文化所带来的对机构养老的抗拒感，促进我国养老服务业的发展。

2

放宽养老企业入市条件

如上文所述，建造如同绿屋养老院类似模式的养老院最大的缺点是其前期资金投入及运营成本，完全依赖政府财政投入扶持是不切实际的。A股市场作为全球最大的新兴资本市场，其资金体量是巨大的。但是在A股市场中具备养老概念的企业不过33家，而完全以养老服务作为主营业务的企业更是寥寥无几[25]。通过鼓励养老企业上市，放宽准入条件，能有效解决发展绿屋养老院模式所需的资本投入。不过，也有研究指出，将养老服务业资本化后，会降低其服务质量[26]。为此，需要制定相关的政策去保证养老服务业的质量。

人员建设方面

1

提升老年服务者队伍质量

我国养老护理员队伍素质欠佳，人员流失率高，是阻碍我国养老事业进一步发展的重要因素之一[27]。由于绿屋养老院的核心员工较少，所要求的员工必然比传统养老院员工需要更大的能力。若要在我国建设绿屋养老院模式的养老院，人员素质培训，提升从业人员工作能力必不可少。因此，可通过开展学校专业人才培养、现有养老护理员素质能力提升培训、校企合作人才培养等多种途径或方式提升老年服务者队伍质量。结合我国当前医疗现状，还可充分发挥家庭医生的作用，家庭医生承担起其所属区域小型化养老院的医疗职责，轻松实现我国小型化养老院“驻扎在养老院周围的临床团队配备”，提升老年服务者队伍质量。此外，小型化的养老院能降低老年服务从业者的人员流失率，形成良性循环。

2

培养核心员工

绿屋养老院的核心是“Shahbazim”，她们熟悉每一个需要照护老人的身体状况，并具备基本的医学知识，关键时候能迅速与医护团队的医生及护士进行沟通，汇报老人身体情况，使老人得到及时、有效的医疗介入。所以绿屋养老院的居民30 d再住院率及压疮发病率比传统养老院低。我国的养老服务业，也可尝试去培养类似的养老院核心员工，提升我国养老院的服务质量。但是，由于此类核心员工需具备多种能力，所以需要较高的知识水平及学习能力，设置一定的学历及知识门槛是必须的。同时也要提升他们的福利及待遇，以便留住人才，改善人才“招不进，留不住”的状况。

文化建设方面

1

重视养老院人文关怀

绿屋养老院和其他大型传统养老院的区别，除了其体量更小，装潢居家化，驻扎在附近的医疗团队等外在配备因素外，还有重要的内在文化要素，包括提倡居民自我管理，高度的社会参与化水平，以及更少量的员工，使该模式养老院中的居民更拥有家一样的感觉。所有的措施，都可以归结为人文关怀。而事实是，绿屋养老院确实比传统养老院更注重人文关怀。它让老年人重新感受到自身的价值和尊严，不会产生“老无所用”感。尤其在我国传统养老文化的大环境下，子女将父母送至养老院更会加剧他们心中的“无用”感。关注养老院中的人文关怀，能在一定程度上改善此类情况的发生。

2

营造民主决策氛围

员工对工作单位的认同感是其职业情感的重要一环。传统养老院日常事务通常由管理层决定，而绿屋养老院所营造的工作环境，使得他们的员工也参与到养老院事务的决策中，这种工作氛围更容易让照护工作者产生认同感，从而更好地融入到养老院这一集体中。此外，如上文所提，员工更多地参与到决策中，是延长他们护理职业生涯的重要因素之一，这从留住人才，降低员工离职率的角度也有一定程度的促进作用。

小    结

我国老龄化趋势日渐加深，探索一条符合我国国情的养老服务发展道路，不断提升我国养老服务业服务质量，关乎我国2.1亿老年人的福祉[28]。从目前所作的研究来看，绿屋养老院模式似乎是一种富有前景的机构养老模式。如何将其引进并进行改造，使其适合我国养老服务市场的发展，值得今后进一步的研究。

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