王少杰治疗幽门螺杆菌感染性胃病经验*

 

 

杜欣1，段振静2，刘美颖3，郭雁2，周瑞琪3

1　北京西长安街社区卫生服务中心　北京　100031　　

2　北京市大兴区旧宫医院　北京　100076　　　　　　

3　北京展览路社区卫生服务中心　北京　100037　　　

4　解放军总医院京中医疗区苇子坑门诊部　北京100101

 

摘要　随着社会的进步，外卖的兴起及人们对快节奏生活的追求，幽门螺杆菌感染的发病率呈逐渐上升趋势。王少杰教授认为幽门螺杆菌感染性胃病属本虚标实之证，幽门螺杆菌为外毒属标，脾胃虚弱、肝肾亏虚为本，毒邪久蕴而产生的湿毒、痰浊、瘀血既是代谢产物又是治病因素。从清热利湿、温阳健脾、补益肝肾、活血化瘀角度治疗，结合生活方式干预，疗效显著。

 

关键词　幽门螺杆菌感染；HP；清热利湿

 

 

 

随着社会的进步，外卖的兴起及人们对快节奏生活的追求，幽门螺杆菌感染的发病率呈逐渐上升趋势。感染率从90年代的50.5%[1]，到20世纪初的57%[2]，10年增长约840万人，到2018年随着人们对幽门螺杆菌防范意识的增强，感染率上升有所减缓，达到58.1%[3]，增长约140万人，但＜30岁的年轻人由于应酬多、聚餐多，对HP感染防范意识差，感染率高达79.6%，预计到2021年我国幽门螺杆菌感染人数将超过8.1亿。1994年世界卫生组织国际癌症研究机构将幽门螺杆菌定为Ⅰ类致癌原，有研究显示HP感染者患胃癌的风险是未感染者的10倍[4]，约90%非贲门部胃癌发生与HP感染相关[5]，胃癌已在我国肿瘤疾病死亡人数中位居第一。根据第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告指出幽门螺旋杆菌感染者不管有无症状及并发症，都应予根除治疗。

 

 

王少杰教授为国家级第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医近50年，在治疗幽门螺杆菌感染性胃病与经典传统疗法不同，对治疗有新的观念和方法，并取得了可喜的成绩，笔者有幸跟师王教授，现将其治疗幽门螺杆菌感染性胃病的经验心得介绍如下。

 

王少杰教授认为Hp相关性胃病“虚”是内因，“毒”是外因，早期毒邪外盛，正气未虚，正邪相争，病位在胃，随病程进展外邪成毒，外邪实盛，耗伤正气，伤及脾土，则出现脾胃气虚，气机运化失常，《灵柩.决气》中有“中焦受气取汁，变化而赤，谓之血”，脾胃气虚，不能运化精微物质，导致气血津液亏虚，血虚不能养肝，日久出现肝血亏，肝肾同源，肝藏血，肾藏精，两者相互资生转化，肝血不足，则肾精不充，最终肝肾两虚。肝肾疏泄功能失常，湿、痰、浊、毒、瘀滞于体内，再加邪毒耗伤脏腑气血津液，加重气机不畅，缠绵难愈，后期出现血瘀，“血为气之母”血虚则气更虚，久而成瘀。整个过程可以理解为外邪实盛——脾虚湿阻——肝肾两虚——气虚血瘀。

 

 

 

病因病机

 

 

 

1　地域环境及饮食生活习惯

王教授认为Hp感染和每个国家的民族传统文化相关，同时和当地防控政策、地域管理措施、宣传教育、居住条件、饮食及生活习惯都息息相关。我国中华民族传统文化以桌食为主，餐桌中敬酒夹菜为主要沟通交流方式，虽然可以增进友邻关系，但增加了HP感染的几率。同时目前我国防控意识薄弱，人口多，筛查不到位，地域管理政策不同都会导致HP感染上升，地域内收入低，卫生条件差，如农村地区感染率就明显高于城镇地区[6]；喜食肉食、甜食、零食又不爱饮水者感染率更高；家庭内成员共享餐具、牙刷、口杯[7]，尤其是儿童，由于父母喂食，加上饭前便后不洗手，啃手指，感染率上升，儿童在幼儿园、学校不注意卫生，学校卫生宣传、监管不到位，极易形成交叉感染，再回到家中不分餐，导致家庭成员再感染，如此形成恶性循环，导致感染率、再感染率的上升。

 

王教授在临床中还特别注意患者个人吸烟及饮酒史，因为吸烟会导致黏膜的损伤，影响胃黏膜屏障，饮酒会刺激胃黏膜，损伤黏膜组织，最终导致HP易感[8-9]，故在临床中会告诫患者戒烟戒酒。

 

 

 

2　肝肾亏虚

王教授认为肝肾为人之根本，与机体免疫力密切相关。随着岁数的增加，肝肾功能会逐渐减退。正如《内经·灵枢天年》云：“人生五十岁，肝气使衰，肝叶使薄，肝汁始灭……九十岁肾气焦，四藏经脉亏虚。”祖国医学认为肝藏血，主疏泻，肝血充盈，疏泻功能方能正常。肾藏精，肾阳温煦，精气蒸腾上注脾胃，可助脾胃消化吸收。

 

临床中王教授中西结合，对于既往有乙肝病史、脂肪肝、饮酒史，或长期服用抗结核药物，长期反复服用抗生素、他汀类、解热镇痛类药物和接受化疗的病人需要格外注意肝肾功能的保护，因为在药物毒素的排泄过程需要经过肝、肾代谢，代谢过程会损伤肝细胞，造成肾小管上皮细胞的损伤，损耗肾小球单位而出现ALT、AST、GGT、CR、BUN上升，GFR下降的情况，如任其服用会造成不可逆的肝肾损伤。临床中也有报道如方凯等[10]研究显示化疗药物均会引起不同程度的肝损伤，临床可表现为，ALT、AST、TBil水平升高以及组织病理改变。池杨峰等研究[11]显示大剂量使用抗生素会导致急性肾损伤，占总发病率的19.9%。

 

现代文献报道[12]药物性肝损伤中中药占50%以上，王教授在中药的选择上特别慎重，非常注重中药的毒性药理，对肝肾有损伤的如何首乌、附子、乌头、泽泻、关木通、柴胡、炒决明子、厚朴、细辛等坚决不用，国内的很多报道[13-14]也证实了这一点，如大剂量何首乌醇提取物致大鼠多脏器损伤，显著改变直接胆红素和碱性磷酸酶等多项生化指标，使肝肾脏器指数升高。柴胡的主要毒性成分皂苷作用靶器官为肝脏，通过对大鼠进行长期，大量的柴胡总皂苷粗品的灌胃，大鼠的转氨酶升高，肝体比值增大。临床中患者如已经出现了明显的肝肾损伤的情况而不注意，会导致慢性肝肾功能衰退且造成不可逆的损伤，肝血足、肾精充才能使脾气足，脾气健运精微物质得以运化，正气充足才能祛除HP。

 

另外在临床中为什么越来越多年轻人也会出现肝肾不足的情况？肝经的运行时间是丑时，也就是凌晨1点到3点之间，此时是养肝血的最佳时机，现代人疲于工作、玩乐，凌晨1点还在看手机、电脑，导致精血亏虚，长期如此导致肝肾两虚。现代医学[15]已证明使用900MHz手机频率辐射雄性SD大鼠4h连续18d可损伤雄性SD大鼠生育力，引起肝脏的组织形态学损伤，血清LDH升高。在临床中应引起重视，避免患者长时间看电脑及手机。

 

 

 

3　抗生素耐药及高复发率

现代医学主要以三联、四联方案治疗幽门螺杆菌感染，这些方案的根除率虽高，但抗生素的滥用导致幽门螺杆菌耐药性增强，甚则发生二重、三重耐药。有研究证明[16]甲硝唑耐药率已高达92.0%，高耐药率势必降低其根除率。而且反复使用抗生素会出现肝肾功能损伤，甚至导致机体免疫力下降，出现更多诸如恶心、呕吐、食欲不振、胃脘疼痛等症。临床中很多反复使用抗生素治疗的老年患者、肝肾功能已伤的慢性病患者、易感冒、易受感染及免疫力低下的血液病患者，本身抵抗力差不适合也不能用西药根除HP感染。

 

除了高感染率，复发率也需要引起我们注意，孙秀娟等[17]研究显示Hp感染根治后复发率约为44%，影响复发率的因素有很多，包括年龄因素、男女性别、生活习惯、季节变化等等，老年人合并病比较多，接触不同种类的抗生素机会多，产生耐药的几率就大，且随着身体免疫力下降，机体的免疫防御及清除作用均降低。在性别上男性感染率高于女性，考虑与其生活习惯（吸烟、饮酒）相关，现代年轻人社交频繁，在外就餐次数多，为了快捷便利，经常点外卖也是主要原因。同时不同的季节也会对HP感染有一定的影响，同样饮水量，由于夏季出汗多，经胃肠道的水液就会减少，不利于HP的清除，夏季感染率就偏高，这与陈世耀等[18]研究一致，Hp感染在8～9月份呈现一年中的峰季，考虑与饮水、进食冷食，游泳等相关。

 

 

治疗特点

 

 

王教授在选择用药方面非常谨慎，通常选择蒲公英、野菊花等药食同源之药，而且所选的每味中药都是无肝肾毒性的，在治疗上以不伤肝肾为前提，治疗讲究治病求因，一定要找到问题的根源。王教授治疗分阶段治疗，大概分为四个步骤：第1个7天清热解毒利湿，祛邪在先；第2个7天清热利湿兼以健脾；第3个7天清热利湿同时补益肝肾，第4个7天清热利湿同时活血化瘀治疗。针对老年人的治疗需考虑合并症，通过对肝肾化验指标的分析，在起始阶段就要保护肝肾，增强抵抗力，同时健脾祛湿祛邪，帮助机体抗邪外出。年轻人就诊可能没有任何症状，仅有Hp上升，但需要考虑烟酒因素，调整其生活习惯，戒烟戒酒，起始用药需要保护肝脏。王教授用药冬季及夏季也不相同，冬季阴冷干燥，应清热不伤阳；夏季暑热兼湿，应祛湿不伤气，且随时观察患者情况调整用药。

 

 

1　清热解毒

 

1.1　清热排浊　

幽门螺杆菌感染归为古代文献中“湿热”“邪毒”的范畴，作为“浊毒”侵犯人体，在早期表现为胃胀、胃痛、呃逆、喜冷饮等一派实证，王教授认为HP感染早期特点就是以实证为主，表现为热重于湿，患者检查胃镜多表现为粘膜红斑（点状、片状、条状）且伴有水肿或渗出，故多采用清热法起到消炎的作用。临床中常用黄芩、金银花、紫花地丁、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、八月札、黄柏、野菊花等药物，选择用药时根据患者上、中、下焦的热的偏重选择合适的中药。现代医学显示[19]对HP敏感的单味中药中使用率最高的是清热药。现代药理显示黄芩[20]、金银花[21]、紫花地丁[22]、八月札[23]、黄柏[24]、野菊花[25]等清热药多含有黄酮、苷类、萜类化合物、挥发油类等，具有抗炎、抗病毒作用，对于多种病菌如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、沙门氏菌、表皮葡萄球菌均有比较强的抑菌作用。其中萜类化合物还对肝损伤具有一定的保护作用。八月札含有三萜及其皂苷类物质，对肿瘤细胞有抑制作用。白花蛇舌草及半枝莲对药中[26]，含有34个活性成分，对应GC161个靶点，对胃癌具有抑制作用。黄柏[15]的水煎液或醇浸剂有抗癌作用。在清热的同时起到了保护肝脏的作用还能预防癌症，这都是中药治疗HP感染的优势。

 

蒲公英[27]主要含有色素类、三萜类、植物甾醇类、黄酮类、倍半萜内酯类、挥发油类、香豆素类、酚酸类、脂肪酸类等物质，其治疗效果和甲硝唑抗幽门螺杆菌相近。王教授在临床中通常用蒲公英配合其他清热类药物进行加减治疗Hp感染，其作用等同于西医的抗生素联合抗HP感染。

 

另外有研究[28]发现，很多清热解毒的中药除了清热解毒，还能增强机体免疫的功能，蒋毅萍[29]研究也发现清热解毒类中药具有抗感染的机理可能与增强免疫有关。综上所述，清热解毒药的应用除了治标，还可治本——保护肝脏、增强抵抗力、防止癌症发生，值得我们进一步研究。

 

 

1.2　利湿排浊　

湿热致病具有广泛性，“六气之中，湿热为病，十居八九”，湿热交织，半阴半阳，如油入面，最为难愈。临床中王教授注重利湿药物的使用，分别有清热利湿、利水渗湿、芳香化湿、苦寒燥湿、温阳利湿、活血利湿法等，通过辨证论治分别应用于不同的患者、不同季节、不同的病程阶段。病程第一个7天湿重于热患者常使用瞿麦、萹蓄、车前子、白茅根等药物利湿兼清热，随着病情变化，湿热偏重时调整其用量，秋冬天偏燥应慎用车前子、白茅根等利湿药物避免伤阴；第二个7天表现为脾虚湿盛，薛生白认为：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”此阶段常加入党参、茯苓皮等健脾淡渗利湿，同时湿邪困脾，以气味芳香、辛散温燥之品宣化湿邪，春夏季常用藿香芳香化湿醒脾，黄芩、黄连、黄柏类药苦寒燥湿，以寒除热，且有坚阴之功，避免辛温燥湿药过多热灼阴液。秋冬季常用丁香、化橘红温中芳香化湿，干姜温脾肾助阳利湿，湿盛时加用苍术温中燥湿。第三个7天表现为肝肾不足，湿邪客于下焦肝肾，清阳不升，浊阴不降，湿邪黏滞阳气不宣，叶天士云：“通阳不在温，而在利小便”。临床王教授常用淡渗利湿的茯苓及猪苓通利小便，因势利导，湿邪祛则阳气通。第四个阶段活血兼祛湿，常用葎草、泽兰既活血又祛湿。需要注意的是临床中需要通过患者大便干稀程度、咽干等症状随时调整祛湿药的用量，并根据季节变换作相应调整。

 

 

2　健脾温阳化浊

《素问·玉机真藏论》云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”脾胃中气健旺则水谷精微能疏布周身，脾胃失运则痰、湿、浊、毒阻于中焦影响气机运化，必须用补脾益气药同时加用理气药，脾气充足后还需要给以动力药，促进浊毒排出体外。临床中王教授喜用黄芪、党参益气健脾，灶心土、丁香、化橘红等温胃健脾，理气行气。现代药理[30]表明党参具有益气健脾功能外，还能恢复胃粘膜屏障功能。黄芪具有养脾胃和补气升阳等功效，药理[31]提示黄芪多糖可提高机体免疫力。灶心土又名伏龙肝，味辛，性微温，无毒；归脾、胃经，灶心土作为引经药，厚土止呕，承上启下，具有温中燥湿的功效，赵玉升[32]等研究表明灶心土还具有良好的镇痛效果。丁香味辛、性温，归脾、胃、肺、肾经，具有温中降逆、补肾助阳、芳香化湿的功效。丁香有公母之分，公丁香为桃金娘科植物丁香干燥花蕾，母丁香为其成熟干燥果实。有研究显示[33]公丁香较母丁香挥发油多，公丁香出油率为16.2%，母丁香仅为2.4%，其挥发油中丁子香酚含量也不同，公丁香为57.13%，母丁香为22.67%，故临床中常用公丁香，现代药理[34]显示挥发油中的丁香酚有很强的抗菌、抗真菌效果，还能镇痛、助消化，同时增进胃肠蠕动。化橘红性温、味辛、苦，归肺、脾经，具有散寒、燥湿、利气、消痰的功效，一般常用于风寒咳嗽、喉痒痰多等症，王教授在此用化橘红采其宽中化湿消积之功，又有温胃合胃的作用，肺气充足，脾气得运。有文献显示化橘红黄酮的含量普遍高于一般柚皮中的含量，其黄酮及香豆素类化合物具有良好的抗炎、抗菌活性[35-36]。《素问·调经论》认为：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之。”故在用药上寒药及热药的比例需要特别注意，过寒则气血凝滞，过热则耗伤机体津液，需要随时根据患者大、小便及整体表现调整温热药及寒凉药的用药比。

 

3　养肝补肾

随疾病迁延难愈及西药损伤，后期会累及肝肾，肝肾两脏同居下焦，肝藏血，肾藏精，“肝肾同源”两者相互资生转化。肝血不足，肾精不充，气机不畅，疏泄功能失调，不利于浊毒的排出，临床中王教授注重补养肝肾，根据化验血清蛋白电泳、性腺六项、ALT、AST、GGT、GFR评估肝肾损伤程度，免疫C3、C4评估机体免疫力，肌酐、白/球比、血红蛋白等结合病人整体情况综合来看血虚程度，调整用药。王教授认为补益肝肾重在调其气血，《素问·调经论》云：“气血不和，百病乃变化而生。”补益气血需注重以谁为主，调整气血药物比例，“血为气之母”，血为身体万物之基础，只一味补气就像“无水行舟”无济于事，对于后期肝肾亏虚患者，王教授常用黄芪、当归调整气血，血亏大于气亏时，当归用量需增加，同时用五味子、乌梅、阿胶珠等养肝血，生地、桑椹、覆盆子、淫羊藿、巴戟天等补肾益精，达到肝肾同补，气血充足，待正气恢复，即可鼓动外邪排出体外。

 

 

4　活血化瘀排浊

肝肾两虚日久，气虚无力运血则血行缓慢成气滞，阴虚热灼津液，津少血亏，导致血液粘稠而成血凝，血液凝聚阻碍代谢，代谢产物不能及时排泄，加重血瘀，瘀“渐重渐叠”。清代叶天士明确提出“初病气结在经，久则血伤入络”“百日久恙，血络必伤”，故有“久病入络”“久病必瘀”之说。现代医学证明HP感染后期，其在胃粘膜处形成凹陷性的病灶，其中还有代谢性的浊物，引起灶内局部血液循环下降，故瘀浊不易排出，故对于疾病后期迁延难愈的患者需要适当加入活血化瘀药，活血化瘀可改善粘膜供血，帮助组织修复，同时还可消炎抗菌，有利于脾胃对营养物质的吸收，帮助浊邪排出。王教授临床常用丹参，俗语说“一味丹参功同四物”现代药理[37]研究丹参含有脂溶性的丹参酮类成分可以改善血液循环、抗癌。水溶性的丹酚类可以抗氧化、抗炎、抗血栓。说明丹参一药多用，即可抗菌又可防癌。

 

 

讨论

 

 

现代经济发展，外卖及餐饮业兴起迅速，而我们不能只享受生活的便捷，还需注意守护自身健康，我国约有14亿人口，一半以上的人口都被HP感染所困扰，随HP感染率升高胃癌发病率也随之升高，国家必须制定相应的政策加强科普宣传，比如推行公筷制、分餐制，加强地区内的筛查，从每个家庭做起，每个小家成为单独的管理系统，从“小家”到“大家”，逐步提高全民的防患意识。作为医务工作者更应对此加大宣传，提高每个人的防患意识，“三分药、七分养”，针对HP感染还需注意这“七分养”如：①在家做饭，少点外卖、不聚餐；②不吸烟；③不饮酒；④勤刷牙；⑤多饮酸奶：酸奶除了含有优质蛋白还含有益生菌，有助于HP排出[38]；⑥多食大蒜，大蒜有“土里长出的青霉素”之称，大蒜素能有效地预防和/或减少幽门螺杆菌感染，且能抑制幽门螺杆菌的生长[39]；⑦补充维生素B族、维生素B2，叶酸：维生素B族能够营养整个粘膜，增强胃粘膜屏障作用；⑧多饮水：保证每日饮水2500～3000mL，有利于幽门螺杆菌排出体外。

 

 

 

临床病例举例

 

王某，女，59岁，主因“乏力、食欲不振3月余”于2019年9月25日就诊，患者半年间持续照顾老人出现乏力，无食欲，右胁肋疼痛，拒按，伴腰酸，下坠感，膝关节疼痛，怕凉，上身易出汗，偶有头昏蒙，睡眠差，易醒，大便1次/d，成形，夜尿0～1次。舌红苔黄，脉滑数。中医诊断：纳差湿浊瘀阻。西医诊断：慢性胃炎——幽门螺旋杆菌感染。辅助检查：20190829生化：丙氨酸氨基转移酶：48U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶：44U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶：127U/L↑，碱性磷酸酶：169U/L↑，GFR：85.34。C-13：20.1↑。处方：金银花12g，紫花地丁12g，瞿麦12g，萹蓄12g，白花蛇舌草30g，白茅根30g，野菊花20g，半枝莲12g，牛膝12g，生黄芪45g，菟丝子10g，覆盆子15g，灶心土40g，葎草20g，化橘红15g，白芷12g，预知子10g，北沙参10g，地骨皮15g，甘草12g，7付，水煎服，1剂/d。

 

 

初诊：以清热利湿为主，嘱其口服叶酸5mg，Qd维生素B210mgTid，复合维生素B族10mgtid饭后服用。

 

二诊：仍有乏力，食欲较前好转，胁痛减轻，大便1次/d，成形偏稀。舌红苔黄，脉滑。-瞿麦12g，白茅根30g，预知子10g，地骨皮15g，+茯苓皮30g，淫羊藿20g，醋鳖甲10g，醋五味子30g，增加健脾益肾的茯苓皮及淫羊藿，肝功能差故加醋鳖甲及五味子保肝治疗。

 

三诊：乏力，食欲较前均好转，胁痛及关节痛较前也减轻，大便1次/d，成形偏稀。舌红苔薄黄，脉滑。-北沙参10g，+预知子10g，继续清热利湿，补益肝肾。

 

四诊：-预知子10g，+加入丹参12g，增加活血化瘀，促进肠道排毒。

 

一月后复查生化：丙氨酸氨基转移酶：28U/L，天门冬氨酸氨基转移酶：27U/L，γ-谷氨酰转肽酶：58U/L↑，碱性磷酸酶：134U/L，总胆固醇：6.43mmol/L↑，甘油三酯：1.96mmol/L↑，低密度脂蛋白：4.42mmol/L↑，GFR：98.96。C-13：0.7。

 

按：患者中老年，自身肝肾亏虚，脾气不足，又照顾老人，在医院陪床半年余，生活不规律，饮水不规律，医院环境差，情绪不佳，肝郁气滞，日久生热，且在医院进餐速度偏快，菜偏油，反复胆囊炎发作故右胁胀痛，拒按，现代医学[40]证明胆汁酸有细胞毒性，能造成肝细胞以及胆管细胞的损伤。湿热内蕴日久，湿邪重浊，阻碍气机的升发，久而成“毒”，毒邪滞于络脉，阻于腰间则腰痛，湿性重浊则有下坠感，湿邪夹风上扰头目则头昏蒙，湿热内扰，扰乱心神，则夜不能寐，湿热阻络阳气不达四末，则出现下肢冷、畏寒等阴盛内寒症状。热毒夹湿是致病之因，脾胃及肝肾亏虚是发病之本，热毒夹湿久必伤阴耗气，且会导致瘀血，瘀滞内停，久必阻滞脉络致使血运不畅，从而形成痰瘀互结。经过王教授的四步疗法，先清热利湿，再补脾益肝肾、活血化瘀，使肝功能指标逐渐下降，肾功能指标逐渐上升，HP转阴，最后诸症好转。

 

 

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本文源自：《中医药临床杂志》2022-01-20