1 从“湿”论治

从“湿”论治，即为湿性黏滞、缠绵难愈。《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤痱”，说明伤于湿邪本痤疮病因之一端。外感湿邪，郁于肌表，久滞营卫，化为湿热，熏于面部，发为痤疮，该型痤疮主要表现为丘疹、脓疱、囊肿，皮损色红，偶有痛痒感，往往可见皮肤油腻，伴口黏口苦，头重肢困，舌红苔白腻或黄腻，脉濡而数。临证时，应根据湿热多少，处理好清热与除湿之重点。若见口干口苦、纳差恶心、心烦不寐、舌红苔黄腻以湿热而有痰扰之象者，吾师常用温胆汤加减以除湿化痰和胃，选用竹茹、枳壳、陈皮、法半夏、茯苓、薏苡仁，辅之以丹参、生山楂、白花蛇舌草以清热、化瘀而控油等药物。若见头重肢倦、面油腻、纳差便溏、口甜黏腻、舌红苔白厚腻以湿热困阻三焦者，吾师常选方三仁汤以清化湿热，常用药物：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、半夏、厚朴、通草、淡竹叶、滑石、丹参、夏枯草、白花蛇舌草、生山楂等。

又有先天禀赋不足，后天饮食不节，抑或思虑伤脾，脾胃亏虚，运化不及，水湿内生，聚于面部，发为痤疮者。该型痤疮丘疹色红不甚，或已成脓疱，不易破溃，兼见纳差、乏力、便溏，舌淡、苔白腻或薄白，脉濡等。脾虚湿滞者常有胃纳不佳，脘腹胀满，治以健脾除湿，辅以理气消胀，常选用枳实消痞丸加减，常用药物为枳实、南沙参、茯苓、白术、槟榔、紫苏子、半夏等。脾虚湿盛者常兼见纳差、乏力便溏、舌淡红苔白腻水滑，常选方除湿胃苓汤加减以健脾利水，常用药物为苍术、厚朴、陈皮、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、南沙参、黄芪等。

湿邪致病，重着黏滞，缠绵反复难愈，与难治性痤疮特点吻合，为其病因一端，湿有内外之分，二者又往往互为因果，临证时不可拘泥。

2 从“痰”论治

从“痰”论治，即为痰凝皮肤、坚实难消。痤疮日久，或因风热煎灼津液，或因湿邪久聚，而成痰凝痤疮难愈之象，也有素为痰饮之体复感风热之邪，发则为痰热结聚之证。痰是一种病理产物，也可作为进一步的病因，易阻滞气机，凝滞脉络，而成痰气互结、痰瘀互结之证。故在治痰的同时，也需抓住治气、化瘀等方面，更有利于痤疮的治疗。该类型痤疮主要表现为结节、囊肿，经久难愈，皮损色暗红而坚实，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。治以化痰除湿，兼以软坚散结，方用消瘰丸加减，常用药物为浙贝母、生牡蛎、玄参、桔梗、夏枯草、半夏，偏热者加用桑白皮、地骨皮、黄连、连翘等，兼气滞者加用瓜蒌、薤白等；挟瘀者加赤芍、丹参、桃仁等，皮损坚实者，可另予化坚二陈汤。

3 从“瘀”论治

从“瘀”论治，即为久病多瘀、瘀结难化。吾师认为，痤疮之初起多为风热、湿热、湿浊等邪气侵犯上焦而致，失治、误治，病邪不能外散，反凝结于面部玄府腠理，阻滞气血津液运行，瘀血内阻，故而久久不愈；或素为痰瘀之体，久蕴成热，熏于颜面，而成瘀热之证。该类痤疮皮损多为质硬结节，或为瘢痕，皮损色暗，或遗留色素沉着，久不消退，舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉弦滑。吾师常选用桃红四物汤合化坚二陈汤化裁治之，常用药物为桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、路路通、鸡血藤、白及、白芥子、陈皮、法半夏等；需要指出的是，临床上少有单独瘀血为患的难治性痤疮，常表现为痰瘀互结之证，故治疗时应始终不忘痰瘀同治。

4 从“郁”论治

从“郁”论治，即为七情内伤、气郁难开。《灵枢·本藏》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣。”说明七情五志在维持身体健康过程中的地位与作用。黄师常言，随着社会竞争愈加激烈，情志因素也在更多地影响诸多疾病的发生发展。黄师认为，情志与肝关系最为密切，与心、脾、肾有关。情志不遂，肝气失于条达，郁而化火，扰动冲任，冲任之血随肝经郁火上冲胸背头面；症见：皮损色红，以丘疹、脓疱为主，多分布于面颊两侧或见单侧为重，伴有烦躁易怒、胸闷太息、郁郁寡欢、月经不调、乳房胀痛等症，舌红苔薄黄。治宜疏肝解郁、清肝泻火，方选丹栀逍遥散，常用药物为牡丹皮、栀子、黄芩、柴胡、生地、白芍、白术、茯苓等；若母病及子，肝火扰心，见心烦不寐，口舌生疮，加用淡竹叶、合欢皮、川木通等；若肝木乘土，见纳差食少，嗳气腹胀，酌加南沙参、木香、枳壳等；若肝火引动肾中相火，失眠心悸，男子遗精早泄，女子带下色黄，适当加用知母、黄柏、泽泻等；肝火久之暗耗肝肾真阴，上方中合以二至丸以滋养肝肾。

5 从“虚”论治

从“虚”论治，即为气阴两虚、疮毒难托。金代刘完素曾云：“疮疡者，火之属，须分内外以治其本……受持如虚，言内结而发诸外，未知从何道而出，皆是从虚而出也。”强调疮疡虽为火类，但其治疗亦需分内外，辨虚实，从本论治，痤疮的治疗也遵循此理。《圣济总录·面体门》曰：“(粉刺)面上有皶如米粒，此由肤腠受于风邪，搏于津脉之气，因虚而作，亦邪入虚肌使之然也。”提出粉刺“因虚而作”“邪入肌虚”的病机。若其体质素虚，感受外邪，或痤疮久病，邪恋正伤，均可致虚证痤疮，此时若仅以常见之清热解毒法治之，不仅不能收效，反犯虚虚实实之戒，更伤正气，以致痤疮反复不愈。

黄莺教授认为，虚证痤疮主要从气、阴两个方面考虑，从正伤的程度来讲，有气虚、气阴两虚、阴虚三个主要层次。气虚者常以粉刺、毛囊性丘疹、结节为主，疮不甚红，皮损分布散在，较少融合，面色少华，舌淡白，苔薄白，脉细缓。吾师临床喜用托里消毒散以益气托毒外出，常选用黄芪、皂角刺、南沙参、桔梗、丹参、忍冬藤、路路通、丝瓜络等药味。其甚者为气阴两虚型，年轻人受工作生活压力及现代生活方式的影响，易耗气阴，故该型患者较为多见，主要表现为：皮损多以粉刺，丘疹、或瘢痕、色素沉着为主，色不红暗淡无光泽，或痤疮囊肿溃后，久不愈合，伴见神疲乏力，气短，口干咽燥，舌淡红，苔薄而少，脉弦细等气阴两伤之象。临床上，常选用三黄固本汤(四川省十大名中医钟以泽先生经验方)，以益气养阴固本，以达正胜邪退之效，具体药物：黄芪、黄精、熟地黄、女贞子、枸杞子、菟丝子、桑葚、当归，黄莺教授从此方灵活化裁，根据气虚阴伤的程度，选用其中三黄三子(黄芪、黄精、熟地黄、女贞子、枸杞子、菟丝子)、二黄二子(黄芪、黄精、女贞子、枸杞子)等益气养阴的常用组合。气阴伤之重者，以真阴亏虚之象为显著，表现为阴虚证，与肝肾关系密切，表现为：皮损以下颌，口唇分布为主，伴腰膝酸软，口干口渴，心烦失眠易怒，女子月经量少，月经后期，舌红苔少，脉细数。选方二至丸合知柏地黄丸以滋阴降火、滋补肝肾，常用药物为女贞子、墨旱莲、知母、黄柏、生地、川牛膝、黄精、山茱萸、枸杞子、菟丝子、醋鳖甲、制龟板等。

6 结语

痤疮为皮肤科最常见疾病，随着生活方式的改变，反复难治型痤疮发病率逐渐升高，同时由于环境等因素改变，青春期后痤疮发病率也在增高，青春期后，人体质多痰湿、瘀血、多气虚阴虚，也让青春期后痤疮较之青少年痤疮更为棘手。柏志芳采用行气活血、解毒散结的方法治疗难治性痤疮，可取得较好的疗效。而赖少兰采用针灸选穴足三里、阴陵泉、丰隆，配合灸气海、关元，改善痰湿体质治疗难治性痤疮，其总有效率达96.67%。田黎明等从情志考虑，采用“疏肝合剂”治疗女性青春期后痤疮，总有效率达81.3%。上述研究均从不同侧面对难治性痤疮的病机进行了探讨研究。黄莺教授从湿、痰、瘀、郁、虚五个方面着手，较为全面地对难治性痤疮进行分类论治，根据不同类型的特点遣方组药，临证时每获良效。难治性痤疮其难治之处在于病机的复杂性，以上五个方面往往并非孤立存在，五者常互为因果，相互影响，故在临证时，应加以综合判断，结合病位，准确用药。此外，尚不可忽略外治法的应用，内治、外治相结合，可从整体上把握疾病的诊治。