【基本资料】

陈某，女，时年67岁，于2022年04月11日初诊。

 

【发病过程】

患者51岁绝经，糖尿病20年，正在服药治疗。4个月前出现尿频、尿急、尿痛，有尿道口灼热感，无血尿，无尿道口分泌物。2021年12月16日检查衣原体（-），细菌培养（-），支原体（-），尿常规白细胞3+，潜血1+。2022年02月25日查尿液培养：真菌感染。在外院就诊，症状反复，遂来诊。

【首诊证候】

症见：患者尿频、尿急、尿痛，有尿道口灼热感，并见腰部疼痛，胸闷气短，胃脘嘈杂，少寐多梦，食欲可，大便正常。

查体：舌质暗红，苔薄白，脉细涩。

 

【辨证论治】

西医诊断：真菌感染性尿道炎。

中医诊断：淋证（气滞血瘀）。

治法：行气活血，通淋止痛。

处方：予海螵蛸10g，三七粉3g(冲服），木香10g，土茯苓20g，白术20g，砂仁5g，醋乳香10g，枳实20g，紫苏叶10g，北柴胡10g，甘草10g。

共7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

嘱忌辛辣食物，多饮水。

 

【随诊过程】

 

二诊：2022年04月18日

患者尿频、尿急、尿痛稍减轻，尿道口灼热感仍有。舌质暗红，舌苔薄白有瘀点，脉细涩。

处方：予海螵蛸10g，三七粉3g(冲服），木香10g，土茯苓20g，白术20g，砂仁5g，醋乳香10g，枳实20g，醋延胡索10g，紫苏叶10g，五灵脂10g，北柴胡10g，甘草10g。

共7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

嘱勿劳累，忌辛辣食物，多饮水。

三诊：2022年04月25日

患者尿频、尿急、尿痛减轻，尿道口灼热感减轻。舌质暗红，舌苔薄白，脉细涩。

处方：予海螵蛸10g，三七粉3g(冲服），木香10g，土茯苓20g，白术20g，砂仁5g，醋乳香10g，醋延胡索10g，藿香10g，紫苏叶10g，五灵脂10g，北柴胡10g，白茅根10g，赤芍10g，丹皮10g，枳实20g，甘草10g。

共7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

嘱勿劳累，调情志，忌辛辣食物，多饮水。

如此治疗了2个月，患者尿频、尿急、尿痛等症状完全消失，尿道口灼热感缓解。

 

【按语】

本案患者为一老年女性，肝肾阴血不足，故见腰酸少寐等症；每于情志郁怒而排尿不畅加重。症见尿频、尿急、尿痛，实为心火引动肝郁之火而起，郁滞气机，水液代谢失常，郁久化热，灼津成瘀，湿瘀互结所致；郁则生痰，痰气互结于胸中，则见胸闷气短，三焦水道受阻，则湿聚而不化，郁者更郁，二者互为因果。故气郁为因，瘀热蕴结为本，只有行气解郁，清热祛瘀可通利水道而使病解。

（本案编写：梁燕科）

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：清远市妇幼保健院，医学指导：曾宪进 主任中医师】