[关键词]   针灸；传统医学；困惑；思考；交叉思维

[中图分类号] R245 [文献标识码] A [文章编号] 1672-951X（2019）03-0001-07

针灸是一种操作简单、机理复杂的医学体系。没有一门医学如同针灸一样既亘古永恒， 又日久弥新。对于现代医学来说， 与针灸相关的“ 谜” 繁多， 解开这些“ 谜” 的过程可能比针灸本身还复杂。我们坚信针
灸“ 简、便、廉、效” ， 但是时至今日， 新发现的解释针灸的古典理论和正在不断发现的现代理论真是汗牛充栋。针灸正是这样一种医学， 它的多样性和复杂性就如同它的永恒性和持久性一样。近年来全球范围
内针灸医学迅速发展， 其发展过程中遇到了很多困惑。。我引用我身边一些卓有成就的针灸专家对针灸医学的一些描述和评论来说明我们所遇到的针灸学的困惑。我一直认为针灸医学刚刚进入针灸元年， 发展才刚起步， 但一位专家认为“ 针灸从机理到治疗范围已经基本弄清楚了， 不会有什么太大发现了” ； 有位专家写到“ 经络是一个筐， 什么都能装” ， 而另一位专家则认为“ 针灸的经络理论如同一层薄纸， 一旦撕开
神秘性就完全消失了” ； 有些专家认为“ 针灸的全部奥秘在手法” ， 但另有专家却直言“ 谁玩手法， 谁没有患者” ； 现代针灸临床研究多用“ 真针灸” 和“ 假针灸”来做对照比较疗效差异， 但有针灸专家认为“ 没有扎跳的针灸就是假针灸” ； 我们认为包含着中国文化的针灸博大精深， 但有人就认为“ 针灸是一门极其简单的医术， 没有什么复杂的道理， 几个月就可以全部掌握” ； 现有的经典著作、针灸教科书、国家标准、国际标准都对针灸穴位的定位做出了精确的定义， 然而有人认为“ 身上无处不是穴， 寻找‘ 非穴位’ 比‘ 穴位’还困难” ； 有专家认为“ 离开五行， 中医理论将土崩瓦解” ， 而另一位专家则认为“ 数术派就是中医的花边新闻， 离开它， 中医更纯洁” … … 对于同一问题， 这些针灸专家竟然持有截然不同的观点！ 为什么经历了几千年的发展， 在我们自己专业领域之内还存在着这样一些两极分化的观点呢？ 我们对于针灸医学这样的状况又该如何应对呢？ 文章先用5个典型的故事来介绍这种困惑的具体表现， 并引入“ 交叉思维” 这一思维方式。

1 针灸医学的困惑
1.1 两个针灸科学家的故事中国针灸基础研究的奠基人物非韩济生院士和张香桐院士莫属了。北京大学韩济生教授对于针灸基础理论研究的贡献卓著， 无论是从研究时间、研究的广度和深度， 还是发表文章的数量在中国都是首屈一指， 但是他本人对针刺镇痛却毫无反应：“ Sorry, I am a non-respon原der for acupuncture analgesia” [1]。但是这没有妨碍韩济生教授终生致力于针刺机理的研究， 建立了系统的针刺神经化学基础。中国科学院上海脑研究所的张香桐教授为了体验针刺麻醉的效果， 请求参与针刺麻醉手术的针灸师在他身上模拟实验胸外科手术时的针刺过程。在接受针刺治疗后， 张香桐教授几天都有不适的感觉[2]。张香桐教授提出了针灸镇痛是两种不同感觉传入在中枢神经系统内相互作用的结果。疾病的伤害性刺激引起的传入冲动， 被针灸带来的非伤害性刺激引起的冲动所抑制， 使前者不能或难以达到大脑皮层进入意识领， 产生疼痛感觉。两位现代针灸理论的缔造者对于针刺的认识竟然天差地别。我们可以说这是不同人的个体差异。

1.2 两个针灸诊所的故事在美国时代广场旁边有两家中医诊所： 刘宝库针灸诊所和王少白针灸诊所， 分别位于第七大道的五十三街和五十四街。刘宝库博士创建了“ 筋膜瘢痕针刺疗法” ， 王少白博士总结 创 建 了 “ 糖 针 — — 舒 适 化 针 灸 ” 。 刘 宝 库 博 士 和少白博士只有一街之隔， 操作着很不相同的针刺手法， 但是他们的诊所都是患者云集。王少白博士认为糖针是在传统中医理论基础上的中国针灸在美国的本土化。糖针强调因时因地因人因文化制宜， 强调治神、阿是穴的重要作用， 注重在舒适的诊疗环境中进行治疗， 取脏重于取经， 取经重于取穴， 穴性重于穴位。糖针选用患者感觉最舒适的体位， 用细针将管针迅速弹入穴位， 甚至选择非敏感点进针， 让患者无感或感觉轻微， 避免针刺造成的不适感， 浅刺浮络(浅筋膜层)皮部。询问患者是否对所刺入的针有不适感， 如有不适， 再针对某根引起不适的针进行调整至无不适为止。留针期间， 嘱患者尽量不要移动肢体， 并询问患者的舒适情况， 一般不作任何手法。糖针重视术者的手感， 不需要患者产生酸、麻、胀、沉、痛感。

刘宝库博士“ 筋膜瘢痕针刺疗法” 的核心是筋膜瘢痕致病理论、筋膜瘢痕穴、筋膜瘢痕针刺松解术。筋膜瘢痕致病理论认为筋膜瘢痕组织是机体受伤以后， 在康复过程中所形成的产物， 正常情况下可被机体吸收， 但其过度增生堆积会变成致病因素， 导致结构改变和功能障碍， 阻碍经络气血运行， 导致一些疑难杂病。这一理论把经筋、筋膜病理改变所产生的各个层次， 各种组织的瘢痕对人体的细胞、组织、器官、系统的功能、结构及身心造成的影响与针刺的关系做为临床研究重点。筋膜瘢痕穴以经筋、筋膜瘢痕组织为病灶目标， 其靶心点为瘢痕穴， 筋膜疤痕组织成了传统腧穴、筋结、激痛点共同的病理基础。瘢痕穴常以点、线、面、体、三维等多种形态存在， 是针灸取穴的基础和依据。筋膜瘢痕针刺松解术以经筋筋膜病理改变所形成的筋膜瘢痕组织为针刺靶目标， 以传统腧穴为坐标， 利用古典和现代针刺手法， 整合激痛点， 采用针刀医学精细的解剖理念， 用关节腔镜的视野和再生医学机理， 以针刺扎跳为得气标准， 以即刻见效为目标。

1.3 两个著名针灸研究者的故事哈佛大学有两个针灸研究的领军人物： 托德· 凯普查克（ Ted Kaptchuk）和海伦· 兰格文（ Helene Langevin） 。托德· 凯普查克（ Ted Kaptchuk） 是最早到中国澳门系统学习中医的美国人， 他在1983年出版的《没有编织者的网络》是美国最为流行的针灸书， 早年学习针灸的美国学生几乎人手一册， 并且很多患者都买过这本书来了解针灸这种来自于东方的古老医术。在自己的临床业务获得巨大成功后， 托德· 凯普查克（ Ted Kaptchuk） 发现对很多患者不使用他在中国学到的和他在书中精确描述的经典穴位也能获得良好的效果。后来他发现有些患者甚至只要一进入他的诊室， 一些症状就会改善。这种现象引起了他的极大关注， 他开始进行针灸医学的研究， 并且发现了针灸与剂量相关的安慰剂效应。他的研究表明， 安慰剂不仅仅是一种患者期望好就获得好效果的一种单纯效应， 安慰剂也与剂量有关， 甚至安慰剂能够产生和药物等量的效果。为此他申请并获得了美国国立卫生研究院的基金支持， 在哈佛大学建立了专门研
究安慰剂效应的实验室。海伦· 兰格文（ Helene Langevin） 是哈佛医学院整合医学中心的主任， 她从早期对滞针现象的好奇，一直深入研究， 后发现得气现象是结缔组织的胶原纤维缠绕在针上， 导致针和局部的结缔组织之间的机械耦合明显增大。一旦针与组织之间发生机械耦合， 针的捻转或提插作用就会通过细胞外基质的变形把信号传递到结缔组织上。正是针刺捻转造成了成纤维细胞与胶原蛋白纤维的结合， 并且使得它们的外形由圆形变成纺锤形。针的捻转携带着周围组织运动带来了成纤维细胞中聚合丝状肌动蛋白的重新分配； 聚合肌动蛋白的重新分配发生在成纤维细胞和血管内皮细胞内， 引力或机械的牵引力作用在细胞表面上。针刺操作产生了机械信号， 在成纤维细胞中针刺可以诱导细胞内细胞骨架的重排。针刺的治疗效果可能来自机械信号转导， 包括自分泌和旁分泌细胞影响， 与细胞外基质环境的改变。这些机械信号产生的后遗效应包括增长因子、细胞因子、血管活性物质， 降解酶和结构基质元素的合成和释放。这些物质的释放又会影响细胞外环境周围的结缔组织细胞。基质成分的变化， 反过来， 可以进一步调节细胞内的信号转导。他们还进一步发现结缔组织的变形不仅仅局限在针刺的局部， 而是沿着间质结缔组织扩散； 感觉受体被激活， 同时伴随着机械信号远离针刺部位； 细胞活化伴随着基因表达、蛋白质合成和细胞外基质变形的改变； 结缔组织感觉受体的激活受身体活动的影响。哈佛大学的两位针灸研究专家， 一位研究方向为针灸的安慰剂效应特异性， 一位研究方向为针刺引起的生物细胞结构。

1.4 一个杂志两种观点的故事1998— 2017年， 世界权威医学杂志《美国医学会会刊》共发表了10篇与针灸、中医相关的临床试验研究， 研究的病种涉及胎位不正、肠道易激综合征、艾滋病周围神经痛、化疗所致恶心呕吐、可卡因成瘾、神经性疼痛、慢性膝关节疼痛、神经性头痛、紧张性尿失禁和多囊卵巢综合征性不孕。其中， 5篇临床试验研究对针灸和中医的疗效的结论是阳性的， 5篇的结论是阴性的。我和刘伟医生对这10篇文章进行了总结和分析， 并以“ To Be,or Not To Be” 为题成文， 发表在英文版的《中国结合医学杂志》上[3]。我们认为西方主流医学杂志对针灸和中医有效性的基本态度是模糊的。到目前为止，针灸和中医在西方医疗保健体系中还处在一个模棱两可的状态， 所以对于西方医学杂志发表结论矛盾
的针灸论文， 我们一点都不惊奇。主流医学杂志对于针灸和中医的有效性的模糊和怀疑态度， 说明评估针灸和中医真正有效的和广为接受的模型还没有出现。我们也分析了把西医现代科学原理应用到针灸和中医研究上的一些缺陷， 指出一些得出阴性结论的研究实际上是对针灸临床结果的完全错误的解读， 这些研究的结论往往与临床针灸医生的一线经验和科学家们的机理实验研究恰恰相反， 这就提示针灸和中医的临床研究急需更加准确的研究模型出现。且新的研究模型必须包括对以往已经发表了的有设计缺陷和错误结论的文章的全面分析和反思， 需要对对照组和安慰剂做出合乎中医和针灸逻辑的设计。今年5月15日，《美国医学会会刊》发表了斯密斯（ Smith） 等人的针灸对试管婴儿孕妇活产率无效的文章[4]。天平好像又偏向了针灸无效一边。不到2个月， 就在7月10日，《美国医学会会刊》又发表了赫施曼等人的针灸对乳腺癌患者化疗后疼痛有效的临床试验[5]。针灸到底是有效还是无效呢？ To Be, or NotTo Be?在德国， 针灸已经包含在联邦医疗计划里多年， 但是20世纪九十年代发生了一场继续包含针灸还是取消针灸的联邦医疗计划的政策讨论。为了用证据讲话， 德国联邦医疗保险组织了西方历史上最大规模的针灸临床试验。这项研究分为两组研究人员同时平行进行， 采用多中心、随机对照设计， 研究对象为偏头痛、膝骨关节炎、腰痛和紧张性头痛4个病种。这些研究共有数千人参加， 最后结果表明针灸相对于传统西医治疗方法是有效的， 但是8项研究中有6项显示传统针灸和西方流行的轻刺激或无刺激针灸、甚至非穴位点的刺激、非经络的刺激相比没有显著差别， 另外2项虽然结论是传统针灸优于假针灸， 但是差别非常微小。这8项研究分别发表在了《美国医学会会刊》《柳叶刀》《英国医学杂志》、美国《内科档案》和《内科年刊》等著名医学杂志上， 影响巨大。这些研究结果在中国也引发了诸多权威专家的强烈反响。所有这些疼痛研究都被系统综合进了2012年威克斯（ Vikers） 等人的系统荟萃分析[6]， 这项影响巨大的研究得出了真针灸临床效果优于假针灸的确凿结论， 虽然效果差别不是很大。

1.5 西方两个针灸学派的故事针灸传入西方， 产生了不同于经典针灸体系的两大系统： 一个是以现代解剖为基础的干针/激痛点针灸； 另一个是以心神为基础的五行针灸。干针/激痛点针灸的奠基性著作是珍妮特· 特拉维尔（ Janet Travell） 的《肌筋膜疼痛与功能障碍的激痛点手册》[7]。这本书研究和分析了身体上147块骨骼肌的255个肌筋膜激痛点， 简称激痛点。激痛点是指骨骼肌内可以触及到的紧张肌带所包含的局部高度敏感的压痛点。肌筋膜激痛点受到按压时可激发出整块肌肉疼痛， 并有扩散到周围或远端的牵涉痛。肌筋膜激痛点位于受累肌肉的中部、肌肉与肌腱的交界处、肌筋膜边缘处、肌肉附着于骨突的部位等。一块骨骼肌有一个或多个激痛点。激痛点针灸正是把针扎在这些激痛点上。《肌筋膜疼痛与功能障碍的激痛点手册》被使用针灸的理疗师奉为理疗针灸的经典著作。特拉维尔成为了名副其实的“ 干针之母” 。特拉维尔医生一生多半用注射的封闭疗法帮助疼痛患者。但是在多年运用封闭注射疗法之后， 她发现把注射药物换成生理盐水或者葡萄糖水仍然能获得止痛效果， 再后来干脆不用任何液体， 只是把没有装有任何液体的针管扎入体内的适当部位也能获得止痛效果。对经典针灸来讲， 这些激痛点的理论基础就是“ 以痛为腧” ， 这些激痛点是“ 阿是穴” 的现代版本。如果说干针就是针刺激痛点，那么激痛点针灸又结合了远端取穴的原则。激痛点针灸和干针都是现代针灸医学的新发展。激痛点针灸/干针的贡献则是把原来一个无规则、无定性、无定量的穴位范畴发展成了一个有规则、有定性、有定量的穴位系统以及相应的针刺技术。相对于完全以解剖结构， 特别是骨骼肌的结构建立的激痛点针灸， 另一种更早起源于英国而流行于美国东部的五行针灸则是另外一个针灸体系。这个体系在理论上强调神、五脏五神的因素， 认为一切病因都源于神。在针刺方法上注重浅刺、不留针。在穴位上更是推崇那些带有“ 神” 字的穴位（ 本神、神门、神堂、神封、神藏、神阙、神道、神庭） ； 带有“ 灵” 的穴位（ 承灵、青灵、灵道、灵墟、灵台） ； 通向天穹的穴位（ 天窗、天荣、天池、天牖、天府、天柱、天突） ； 带有“ 天” 字的穴位（ 天顶、天溪、天宗、通天、天泉、天井、天髎、天冲） ； 胸前肾经穴（ 神封、神墟、神藏） ； 背后膀胱经穴（ 魄户，神庭， 魂门、意舍、志室、膏肓、阳纲、胃仓、肓门） 。对于上述这些不同、甚至矛盾和冲突的两极分化的现象， 古典针灸理论无法解释。经典经络理论无法容纳这些新的现象、方法。或者说， 即使作出解释，也会出现一些矛盾， 甚至多重矛盾。这些现象、矛盾和冲突是不是正是针灸医学固有的特性呢？ 我们还会出现那样一个古典理论/古典模型一统千年的局面吗？ 回答这些问题正是针灸医学发展的契机。

2 交叉思维的引入那么如何解除这些矛盾？ 笔者跨出了古典针灸理论， 并借用了其他学科的一些方法、思路， 即“ 交叉思维” 的引入。

2.1 针灸模型法

2.1.1 宏观经济模型宏观经济模型， 特别是经济增长模型， 为经济学家们提供了巨大的发展空间。这一领域产生了罗伯特· 索罗（ 1987年） 、鲍勃· 卢卡斯（ 1995年） 、爱德华· 普瑞斯卡（ 2004年） 、芬恩· 基德兰德（ 2004年） 、托马斯· 萨金特（ 2011年） 、克里斯托弗·西姆斯（ 2011年） 等诺贝尔经济学奖获奖者。他们的经济增长模型虽然各异， 但他们有一个共同特点， 就是征集特征事实、构建数学模型、做出预测评估。由于经济系统的复杂性， 宏观表现的多面性， 经济学家们也会抓取某一方面或者某一时段的特征事实， 构造出不同的经济模型。我们可以借用这一研究方法到针灸的研究上。借用这种方法， 可以发现几十年来的临床实践、众多临床研究和机理研究出现了下列特征事实（ stylized facts） ： 精确经典穴位的模糊化； 模糊穴位的精确化； 非得气针灸的有效化； 寻找经络结构的徒劳化； 真针灸、假针灸的同效化。仔细分析这些特征事实， 我们就会发现： 传统的以经络理论为基础的经典针灸理论模型解释不了这些现象， 这些新发现的事实对传统针灸理论提出了挑战。李永明博士的“ 气球模型” 就是在这些特征事实基础上的一个探索。

2.1.2 “ 气球模型” “ 气球模型” 包含5个层次的针灸效果： 第1层， 自愈效果， 每个人的机体本身都带有一种自愈效果， 不经任何治疗都有这种愈合效应。第2层， 安慰剂效应， 人们期望病情好转就会有好转的成分， 这是安慰剂效应带来的。第3层， 心身疗法， 通过心神因素对改变身体的病理现象， 改善身体的生理功能是心身疗法。第4层， 针刺非特异穴效果， 全身无处不是穴产生了针灸的非特异效果。第5层， 针刺特异穴效果。针刺经典穴位， 包括反映点、激痛点、阿是穴在内的特定穴， 可以通过神经体液系统快速产生疗效。李永明博士的气球模型还有3个特征： 第一是上限性， 各层次球的体积加在一起的总和不超过100%，即复合疗效的上限是100%； 第二是替代性， 气球各层次的体积是动态的， 某一层的增长会使其它层相对减少； 第三是整体性， 实质上5个气球是一个气球，不可分割， 分割5个层次的疗效是很难做到的。这是一个优化模型。优化问题是经济学、运筹学的经典和基本问题。它是指在某种资源有限的限制下达到目标的最大化。这个模型解释了针灸遇到的一些困境。针灸是一种复合效应、综合效应、整体效应，不需要单纯追求特殊穴位、特殊针法的特殊效应。很多临床试验研究中的对照组针灸（ 假针灸） 是针灸的一种形式， 这种形式的针灸可以在身体的任何方便部位操作实施， 有别于经典针灸的特效穴、特定穴。这个模型正是基于近年来很多临床试验的结果而构造的， 因此模型可以解释很多实验研究出现的现象。在气球模型中， 针灸组和对照组的疗效比较实际上是比较第5层的针刺特异穴位的疗效和其他4层效果的总和。这是比较两种不同的针灸疗法。按照气球理论， 如果其中某一层疗效， 比如心身疗法， 在治疗某种病症中被最大化， 替代或者挤出其他层次的疗效， 那么就很难用小样本检测出第5层和其他4层总和的差异， 这正是近年来很多针灸临床试验的症结所在。从这个优化模型来看， 有些不需要特殊穴位、特殊针法的疾病通过泛穴效应、心身效应， 甚至安慰剂效应就可达到， 这样就不会过度治疗。根据气球理论， 医生可以根据具体病症、患者特征及医生特长， 加强某一层次的疗效， 取得更好的治疗效果。气球理论可以指导临床医生把治疗的重点放在气球的哪一个层次上。实际上我们的五行模型也可以解析成一个优化模型。这里的变量更多， 变量之间的关系也不是简单的线性关系了。五行模型提出了更多的变量之间的约束关系。

2.2 针灸研究的剥洋葱法通过临床验案、临床试验、机理研究层层递进的研究， 新针灸理论和模型呼之欲出。一个统一的针灸理论不是推翻经典经脉模型， 而是丰富她。从现在积累的数据来看， 正在出现的新针灸理论可能会包含下面一些要素。
2.2.1 神经化学要素针灸在神经体液系统中产生的反应和变化是研究最多的领域。针灸效果传导的通路、针灸镇痛是通过两种不同感觉传入（ 疾病的伤害性刺激引起的传入冲动和针灸带来的非伤害性刺激引起的冲动） 在中枢神经系统内相互作用， 前者阻止后者达到大脑皮层进入意识领域， 产生疼痛感觉， 构成了针灸神经生理学基础[8]。针灸诱发出来的神经化学物质， 经典神经递质、神经肽、免疫因子、内分泌素等为针灸带来治疗效应， 构成了神经生物化学基础[9]。
2.2.2 物理结构要素针灸通过作用于结缔组织，使身体恢复平衡状态。徒手与动作通过张拉整体结构的筋膜系统恢复和重新分配张力、收缩力调节人体的力学体系， 恢复新的力学平衡[10]。机械力作用在疏松结缔组织， 通过两条途径促使细胞内发生化学改变。一条途径是通过形态学变化， 经过整合素途径或丝裂原蛋白激酶途径； 另一条是通过生物电， 经过电压门控通道[11]。针灸可以通过人体力线和肌筋膜经线等物理结构要素的传导途径发生作用。力、长度、距离、时间、速度、方向、热冷温度、电磁效应都是物理度量。针刺对肌肉张力的调整， 通过针灸肌肉的扩张与收缩， 针刺效应在不同神经纤维里的传播速度、传播距离的比较， 针灸产生的烧山火、透天凉、制冷制热现象都是物理结构要素。针灸可以调整势、中轴、横轴、纵轴、皮连线、筋连线、骨连线[12]。针灸是在点、线、面、力学四象结构的不同层次上发生作用。

2.2.3 系统生物要素人体存在内稳态系统， 系统结构稳定性是保持内稳态存在的机制。负反馈是内稳态的调节机制。疾病就是身体内稳态的偏离。针灸最为显著的特点就是对人体内稳态的愈合效应。针灸是干预内稳态偏离的有效治疗手段[13]。
2.2.4 人文心理要素针灸的剩余作用被归结到人文心理因素里。其中包含着还没有被分解出的非化学、非物理、非生物要素。针灸的身心效应、针灸的超强安慰剂效应、经典针灸的气化效应、针灸的平衡阴阳、扶正祛邪、疏通经络的作用， 或者作为独立效应，或者被分解融合进化学、物理、生物效应中去。经典针灸对于针刺在天地人（ 三才） ， 皮、肉、筋、脉、骨（ 五体） 形成了系统的理论。现代针灸也对神经、间质、血管、淋巴等身体系统发生的作用继续增加认识。无论是经典针灸的气至而有效的作用靶点，还是现代针灸的作用靶点， 针灸已经在组织、器官、局部、整体产生的效应越来越被解释。针灸的止痛效应、针灸对于身体各系统的调节作用、针灸激发的自愈效应也已经不是经典的经脉模型和现代的疼痛机理模型所全部容纳的了。这样一种分解对于针灸的科学研究具有指导意义。在神经生理、神经化学方面已经做了大量的工作。物理结构有待深入挖掘。系统生物的整体性作用需要更加精确的量化。在人文心理方面， 经典针灸已经做了大量的工作， 但是针灸的身心效应、针灸的超强安慰剂效应研究还是刚刚起步。时间概念从数学绝对时间被分解出了热动力学时间、心理时间、宇宙时间， 从而把一个哲学概念变成了科学概念。穴位— 气血— 经脉的经典经脉模型也已经被分解出了神经化学要素、物理结构要素， 并且生物系统要素正在被分解出来， 剩下的我们归入人文心理要素。那么我们还能从人文心里要素里分解出什么呢？

2.3 公理定理化针灸的生命周期已经在时间和空间上超过了任何其他医学与疗法， 它的作用机理、理论基础、临床疗效历经数代人的研究， 已取得了较大的发展， 但对于以后何去何从， 很多人都在思考和探索。金观源教授认为实现针灸医学的公理化是针灸发展的大方向。
一门成熟的学科依据人类理性积累了一些不证自明的基本事实后， 这些事实经过长期反复实践的考验， 不需要再加以证明， 已经成了这个学科的一些基本命题。这些命题是从这个学科的最基本概念出发的， 是这个学科的起点， 不是从其他命题推导出来的。这些命题就是这个学科的基本公理。只有当一个学科高度发达并且相当完备时， 一个学科的公理系统才可能出现。金观源提出了针灸医学的一组公理，这些公理包括：（ 1） 公理1： 人体的体表与内部组织、器官之间存在双向的通讯联系。（ 2） 公理2： 针灸等体表适宜刺激可以影响身体内部的功能与病理过程。（ 3） 公理3： 针灸的治疗作用均是通过强化机体本身的自愈机制实现的。（ 4） 公理4： 神经反射弧的完整是针灸等体表刺激起作用的必要条件。（ 5） 公理

用于治疗疾病的体表刺激部位存在一定程度的相对特异性。
这些针灸医学公理可以用来推导其他命题， 这些推导出来的命题被称之为定理、推论。公理却是无需证明的， 定理和推论是需要严格证明的。当一个针灸理论是否成立， 一种针灸手段是否有效， 临床机理和临床试验的验证是一个方面， 与这些公理或者大家公认的公理不相矛盾也是证明。我们会不会创造一个与欧几里得几何公理系统、斯宾诺莎几何伦理学系统相媲美的针灸医学公理系统呢？公理系统就是把一个理论体系公理化， 用公理方法研究它。每一科学理论都是由一系列的概念和命题组成的体系。公理系统需要满足一致性、完全性、独立性的要求。由此才能产生出完整的、无矛盾、一致性的理论体系。系统科学的出发点正是一组公理， 由此出发推导出一些列定理和应用， 这些定理可以用临床数据来证实或者证伪。这正是系统科学在医学的运用。系统医学就包含着公理、戒律、基本公式， 病因分析以及对疾病与治疗过程的一套理念。系统医学会给针灸治病原理的解读、治疗过程的标准化带来了一个全新的视角。应用《系统医学原理》又会把我们的针灸医学以一种严格的量化的方式表述出来。这是针灸医学的进步， 临床医生们可以从系统医学公理、基本数学公式， 病因分析方法， 以及对治疗全过程的科学表述得到启示， 结合本身的医疗实践去更好地解除患者的病痛。

s=b/[1-(k+a)]。这是系统医学基本公式， 其中s是疾病病理程度的度量（ 例如阴阳失衡的强度） ， b是病因强度指标（ 例如外邪内淫的度量） ， 而k+a是一个增加或减弱疾病的、和抵抗力有关的因素指标（ 例如气血调和） 。中医包括针灸与中药治病的机制都可以通过这个公式得到合理解释。在这里我们看到疾病的病理的度量与病因的强度成正比， 与身体抵抗力指标有一个复杂的反比关系。

2.4 针灸教学的三段论针灸教学需要突破现阶段的经典针灸（ 针灸学、经络学） 与现代针灸学（ 实验针灸学） 的分离状态、各种最新发展处于边缘的状态， 及经典针灸学占据教学主导地位的状态。为此，我提出针灸教学的三段论。
2.4.1 古典针灸学传统针灸建立了一个完善的理论体系和实践标准。经典经络模型占据着该体系的核心。这个模型我们已经使用了两千多年。从《黄帝内经》《针灸甲乙经》《针灸大成》《针灸逢源》， 到《中国针灸学》步步发展、一脉相承。在这个模型里， 十二经脉前后相接， 如环无端， 三阴三阳分部出现， 十二经脉的阴阳配置， 手足三阴三阳的表里关联， 六阳脉入行于里， 络属脏腑。作为这个模型的外部延伸， 奇经八脉、十二经别、十五络脉、十二经筋、十二皮部附属其上。在这个模型里， 经络沟通表里上下， 联系脏腑器官； 运行气血， 濡养脏腑组织； 感应刺激、传导信息； 调节脏腑器官的机能活动。气血通过经络系统周流全身濡养脏腑组织器官。经络、穴位有相应的生理功能和病理变化。“ 得气” 就是针灸的刺激引起的经络感应、传导功能。当人体的某一脏器或者某一组织功能异常时， 针刺治疗可以激发经络的调节功能， 从而使功能异常的脏器恢复正常。经络模型为我们带来了什么呢？ 周身腧穴归经； 独取寸口法， 按经分类的疾病谱， 建立了实则泻之、虚则补之、不虚不实以经取之的疾病治疗原则。经典针灸学的评价准则是经典著作、历代歌诀、专家经验。
2.4.2 现代针灸学现代针灸学基本还是以经典针灸穴位和全息穴位系统为基础。腧穴作用的基本规律与神经的节段性支配密切相关， 即某一腧穴的主要作用范围取决于与之相同或相近的神经节段的支配空间， 处在相同或相近的神经节段支配区内的腧穴具有类同的调节作用。全息穴位系统在临床上的运用遵循着全息生物医学的有关理论。腧穴特异性是指处在相同或相近的神经节段支配区内的腧穴在治疗或调节作用上与较远的神经节段支配区的腧穴的差异性。现代针灸学将针刺效应概括为两大类： 一类是节段性效应， 另一类是整体性效应。针刺任何一个传统腧穴， 这两类效应会同时产生， 区别只是二者的范围和强度。针刺效应的产生主要取决于机体的机能状态。如果该器官的机能处于亢奋状态， 那么针刺效应多是抑制性的； 如果该器官的机能处于低下状态， 那么针刺效应多是兴奋性的； 如果该器官的机能处在正常稳定状态， 则针刺效应往往既不呈现出明显的抑制， 也不呈现出明显的兴奋， 但具有稳定该器官机能， 增强该器官抗扰动的作用。兴奋与抑制取决于刺激量的大小， 较强的刺激产生抑制性反应， 较弱的刺激产生兴奋性反应。机能低下的疾病宜用较弱的刺激手法， 机能亢进的疾病宜用较强的刺激手法。机体的各种生理机能各自遵循着一定的节律性。如果需要增强或提高某种低下状态的生理机能就应在该机能的谷值期内进行针刺， 这时针刺能够获得更好的兴奋性效应； 如果需要抑制某一亢奋状态的生理机能就应在该机能的峰值期内进行针刺，这时针刺能够获得更好的抑制性效应。针刺作用或针刺效应随时间变化而出现显现、消逝过程， 包括针刺的最佳诱导期、半衰期、残效期等部分。留针时间、针刺频次的确定以针刺的最佳诱导期、半衰期为依据。针刺治疗的取穴组方、针刺时机、针刺手法、留针时间、针刺频次等关键共性因素以上述的基本规律为指导。
2.4.3 当代针灸学目前针灸医学是一个多样发展的局面。无论是基础理论、针刺方法， 还是刺激部位和穴位组合方面， 都是百家争鸣。古典针灸理论的继续发扬， 各种现代针灸理论的建立， 根于经典的针刺方法， 锐意创新的针刺技术推动着针灸医学的蓬勃发展。医学对体表各层次的认识、针灸对穴位/非穴位的挖掘也到达了一定的深度。笔者将要在人民卫生出版社出版的《经典与现代： 美国针灸热点对话》就包含了30年来在美国发展起来的十几种针灸体系， 其中包括金观源教授的反映点针灸、李永明博士的泛穴针灸、冷三华博士的经络逆向刺激疗法、刘宝库博士的针灸疤痕松解术、陈德成博士的动筋针法、王少白博士的糖针— 舒适化针灸、潘晓川教授的针灵、彭增福博士的激痛点针灸、杨常青博士的本神针灸和李灿辉博士的精准针灸。这些针灸体系或者升华经典， 或者融会新知， 代表针灸在北美的当代发展。笔者正在求真出版社出版的《我在美国讲中医》把我对针灸发展的思考， 针灸发展的动向， 特别是针灸在美国的发展和动向做下的记录。这些记录见证着40年来针灸在美国的发展与探索、两代针灸人的奋斗与辉煌、光荣与梦想， 也是讲述发生在中国之外的最大海外针灸市场上的故事。

参考文献
[1] 韩济生.针刺镇痛的神经化学基础[M].北京:北京大学出版社， 2008.
[2] 张维.张香桐传[M].南京:江苏人民出版社， 2010.
[3] Gong C Z， Liu W. To be， or not to be: The calculated politics of acupuncture in JAMA [J].Chin J Integr Med，2017， 23(11)： 803-808.
[4] Smith C A， de Lacey S， Chapman M， et al.Effect of Acupuncture vs Sham Acupuncture on Live Births A-mong Women Undergoing In Vitro Fertilization: A Ran-domized Clinical Trial[J].JAMA， 2018， 319(19)： 1990-1998.
[5] Hershman D L， Unger J M， Greenlee H， et al. Effect of Acupuncture vs Sham Acupuncture or Waitlist Control on Joint Pain Related to Aromatase Inhibitors Among Women With Early-Stage Breast Cancer: A andomized
Clinical Trial[J].JAMA， 2018， 320(2):167-176.
[6] Vickers A J， Cronin A M， Maschino A C， et al. Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysi[J].Arch Intern Med， 2012， 172(19):1444-1453.
[7] 珍妮特· 特拉维尔， 大卫· 西蒙.肌筋膜疼痛与功能障碍的激痛点手册[M].上海:世界图书出版公司， 2017.
[8] 张香桐.针灸针麻研究[M].北京:科学出版社， 1986.
[9] 韩济生.针灸镇痛的神经化学原理[M].北京:中国医药科技出版社， 1987.
[10] 迈耶斯.解剖列车[M].北京:北京科学技术出版社， 2016.
[11] 符中华.浮针医学纲要[M].北京:人民卫生出版社， 2016.
[12] 林两传.医脉惟新厚德求精I[N].明尼苏达： 华兴报， 2018-06-17.
[13] 金观涛， 凌峰， 鲍遇海， 等.系统医学原理[M].北京:中国科学技术出版社， 2017.
（收稿日期：2018-08-30 编辑：罗英姣）

[作者简介] 巩昌镇，博士，美国中医学院院长，美国明尼苏达中医协会会长、全美 中医药学会副会长、教育委员会主任，世界中医 联合会翻译专业委员会常务理事，世 界中医联合会特色诊疗委员会副会长，温州医科大学中美针灸康复研究所专家委员 会高级特聘专家，美国《国际针灸临床杂志》副主编，中国《针刺研究》杂志编委，《中医 海外赤子学术文丛》总主编。主编《中华针灸要穴丛书》20卷；《中华针灸临床精粹系列 丛书》10卷；主编《难病奇方系列丛书》72卷；合著《现代针灸学》。在东西方中英文杂志 报纸上发表中医针灸学术、科普、对话文章500余篇。