【基本资料】

杨某，女，时年16岁，于2016年11月20日初诊。

 

【发病过程】

家长代诉：患者平素身体一般，不爱运动，比较文静，2月前无明显诱因下突然腰背疼痛，尤以腰背下及骶髂关节痛较严重。在当地医院检查血沉80mm／h，HLA-B27（+）。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节骨质侵蚀硬化性改变，尤以右侧为显著，且病变为活动期；胸腰及骶髂关节面略模糊。一般上午体温36℃-37℃，下午37℃-38℃。月经色暗量少，月经来时2-3个月不等，有痛经史，遂来我院门诊就诊。

【首诊证候】

症见：患者腰背及骶髂部位疼痛严重，疼痛时有热痛感，咽干舌燥，伴有低热，胃口差，体质虚弱，脊背僵硬。

查体：舌苔白，质红，脉沉滑弦。

 

【辨证论治】

西医诊断：强直性脊柱炎（早期活动期）。

中医诊断：脊痹病（风湿热痹阻经络）。

治法：清热解毒，通调督脉。

处方：予黄柏10g，葛根20g，地黄20g，白芍20g，苡仁20g，甘草10g，桂枝10g，银花藤20g，狗脊15g，细辛3g，威灵仙10g，桑寄生10g，海桐皮10g，牛膝10g。

共7剂，每日1剂，清水浸泡20分钟，文火煎30分钟，取出药液，再加清水复煎，二次药液混合，分二次服用，每于餐后服。

 

【随诊过程】

 

二诊：2016年11月27日

患者服药1周后，腰背疼痛程度减轻，下午发热减轻。但咽干体弱，阴虚低热，胃口不好。

处方：既初见疗效，原方基础上加茯苓20g，苍术10g，地骨皮10g，继服7剂，煎服法同前。

三诊：2016年12月04日

患者病情明显好转，无发热，体弱改善，可以上学，但不能远走，步行快、距离远时仍腰背、骶髂关节痛，疲倦无力，月经不调。复查血沉50mm／h。再以健脾温肾，益气养血，祛湿通督法治之。

处方：予生地黄20g，熟地黄20g，白芍20g，生甘草10g，元参15g，山萸肉10g，石斛15g，狗脊15g，炒杜仲10g，鹿角霜15g，桂枝10g，当归10g，黄芪20g，桑寄生15g。

共7剂，每日1剂，清水浸泡20分钟，文火煎30分钟，取出药液，再加清水复煎，二次药液混合，分二次服用，每于餐后服。

四诊：2016年12月12日

患者诉月经来后前下腹痛，月经血色暗量少有瘀。因最近天气转阴冷，近日腰脊骶髂关节疼痛时轻时重，大便溏稀，怕冷肢凉，食欲不佳，身体虚弱，精神疲倦。检查血沉26mm／h。此情况属脾肾阳虚，督脉瘀滞，治以温补脾肾，养血通督。

处方：予桑寄生15g，独活10g，狗脊15g，鹿角胶30g，熟地30g，细辛5g，仙灵脾10g，骨碎补15g，秦艽10g，黄芪15g，党参15g，肉桂5g，防风10g，当归10g，茯苓20g，白术15g。

共7剂，每日1剂，清水浸泡20分钟，文火煎30分钟，取出药液，再加清水复煎，二次药液混合，分二次服用，每于餐后服。

五诊：2016年12月19日

患者诉病情显好转，腰脊不痛，骶髂微痛，胃口好，不怕冷，腰骶部有点发沉。精神不疲倦，有时出少量虚汗，与天气没有关系。血沉24mm／h。此情况急性期已过，进入稳定期，当属肾阴虚弱，督脉瘀滞，当滋补肾阴，佐扶肾阳，益气养血，通调督脉，以收全功。

处方：予鹿角胶30g，龟甲胶30g，白芍20g，熟地20g，石斛20g，何首乌30g，独活10g，秦艽10g，细辛5g，黄芪15g，党参15g，仙灵脾10g，蜈蚣3条，狗脊15g，紫河车30g，当归10g，肉桂5g。

共7剂，每日1剂，清水浸泡20分钟，文火煎30分钟，取出药液，再加清水复煎，二次药液混合，分二次服用，每于餐后服。

六诊：2016年12月26日

患者病情稳定，疼痛症状基本缓解。

处方：上方诸药为末，过箩（100目），装入大号胶囊，每日2次，每服4粒（每粒3g），温开水或黄酒送服，续服三个月。

后信息随访患者基本痊愈，愈后正常学习、生活，多年来无复发。

 

【按语】

这是一名渔港青少年典型的强直性脊柱炎早期活动期病例，因家人重视，患者得到及时系统中医药诊治。患者青少年无外伤史，腰背及骶髂疼痛持续发作，当考虑到强直性脊柱炎。本病患者急性发作为活动期，体内阴阳失调，风湿热痹阻经络，与正气相搏，牵及腰脊骶髂行走困难，这是湿热瘀毒侵犯督脉，阴阳失调所致，综合观之，为脾肾虚在先，体内生邪在后，本虚邪实，邪热瘀毒顽痹，阴虚内热，督脉瘀滞，治宜清热解毒，通调督脉。患者及家属全程自始至终坚持中医药治疗，吃了近两个月的中药，早期急性发作治疗以稳定病情，血沉基本正常，中后期给予丸药治之。当时冬季现一派脾肾阳虚，督脉瘀滞，常用健脾补肾，温肾扶阳，通调督脉之法，脊痹病得以基本痊愈。

强直性脊柱炎危害性十分大，但对其发病原因及机理尚不十分清楚，目前国内外有关认识归纳起来不外①自身免疫学异常；②家族遗传因素；③内分泌因素；④病毒细菌感染；⑤其他因素；⑥中医学认为肾虚为內因，阴阳失调，气血不足，督脉受损，诱因是感受外邪，部分因外伤引起，属脊痹病。

临床特征：本病早、中期维持时间长，可达数年至十数年，晚期因脊柱两侧韧带已骨化，或脊椎间盘退化增生搭桥，严重畸形，驼背而致残，此时诊断容易，治疗却难。本病症状①下背部或腰骶部疼痛；②早晨起床时腰脊发僵，活动不利，可谓晨僵；③上升性疼痛，即自骶部向上蔓延性疼痛；④游走性胸背痛；⑤脊柱活动明显受限，甚至部分僵直；⑥非对称性外周（肢体）关节炎；⑦足跟痛；⑧全身疲乏，短气，乏力；⑨视力减退或有虹膜炎。尽管有以上诸多临床症状危害，但往往不被重视，常经泛泛治疗取效后就停止治疗，但事实上并没有完全制止强直性脊柱炎的病程。因此，必须要向广大人群科普教育，了解本病的早、中、晚各期临床特征，给予足够重视，系统性全程防治，还可予针灸按摩，康复理疗，提高疗效，确保人们身心健康。

（本案编写：李华胜、黎景明、陈载钊）

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：湛江市第二中医医院，医学指导：招仕富 主任中医师】