【基本资料】

刘某某，男性，时年38岁，于2023年9月8日初诊。

 

【发病过程】

患者自述反酸症状持续1年余，常有大便溏稀，虽胃不胀但矢气多，睡眠质量一般，汗多。自新冠感染后，眼部易肿胀，且常有过敏现象，主要表现为眼肿。

【首诊证候】

症见：患者反酸明显，大便溏稀，矢气多，胃纳不好，睡眠一般，眼部易肿胀，常有过敏现象。舌淡红，苔薄白，脉滑数。

既往史：既往有腰椎间盘突出症、颈椎管狭窄等病史。

 

【辨证论治】

西医诊断：胃炎。

中医诊断：嘈杂（胃热脾寒）。

治法：清热和胃，调和肝脾。

处方：予黄连片15g，黄芩片15g，黄芪30g，地肤子20g，浮小麦 30g，茯苓15g，地黄20g，海螵蛸15g，蒲公英15g，枳壳20g，黄柏15g。

共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

 

【随诊过程】

 

二诊：2023年10月23日

患者复诊时表示大便正常，胃不胀，但反酸及眼干眼痒症状仍存，汗多。

处方：考虑患者胃热症状有所缓解，但肝热仍存，故在初诊方剂基础上加减如下：黄连片20g， 黄苓片 20g，黄芪50g，黄藜 15g，生地黄20名，海螵蛸 30g，蒲公英20g，枳壳 20g，黄柏15g，熟地黄 20g，葶苈子20g，防风15g，菊花20g，夏枯草 20g。

共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

患者服药后诸症消失，再服原方10剂而愈。

 

【按语】

本案患者的嘈杂（胃热证），其病机主要在于胃热炽盛，胃酸上逆。肝脾不调，脾虚寒而腹泻，上热下寒，治疗清胃热而补脾气，调和肝脾，遵循 “清热和胃，调和肝胃”的治疗原则，选用黄连、黄芩等清热药物，以及海螵蛸、蒲公英等制酸药物，旨在清热降火制酸。复诊时，患者反酸症状逐渐好转，但仍有其他伴随症状出现，如结膜炎、大便不成形等，二诊调整方剂，根据《黄帝内经》所述：“胃者，水谷之海，六腑之大源也”，注重调理脾胃，用大剂量黄芪补脾使其恢复正常功能。对于复诊出现的眼干眼痒症状予地肤子、防风、菊花、夏枯草清肝明目治疗，做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，密切观察病情变化，根据病情调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：黄埔区中医医院，医学指导：郝建军 主任中医师】