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旷惠桃教授“温养治尪痹”经验浅释
来源:中医药导报 2018-08-17 [其它] [名医论坛]
尪痹(类风湿关节炎)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病,主要表现为双手、腕和足关节的对称性多关节破坏,也可累及膝、髋等大关节,同时可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现,血清中可出现多种自身抗体,可以导致关节畸形及功能丧失。

旷惠桃教授系湖南中医药大学第一附属医院内科学术带头人,国家级名中医。旷师治疗各类风湿病临床经验丰富,逐渐形成“温养治痹”的学术观点,其治疗风湿各类疾病同时注重温养人体阳气,从而使风寒湿、痰瘀等阴邪祛而元气足,达到治疗的目的。类风湿关节炎为临床常见病多发病,现总结旷师治疗尪痹临床用药特点,分析其“温养治痹”理论在治疗本病的具体应用,阐述如下。  

01
尪痹早期-温经散寒
尪痹早期患者风寒湿痹阻于表,阻于肌表经络之间,肢体关节疼痛,重着,或有肿胀,皮色不红,关节屈伸不利,关节拘急,遇冷或阴雨天痛甚,畏寒肢冷,可伴痛处游走不定,旷师认为此为表实证,当立祛风散寒除湿法,邪去则正安[1]。因阳气被郁,邪气痹阻于关节肌肉,痹而不通,此时需通过开腠发汗,宣散肌表之风寒湿邪,使阳郁得通,气血畅行,痹痛方止。开腠发汗,首推麻黄、桂枝。麻黄发汗,能解邪气之闭郁,桂枝解肌发表,温通经脉,旷师临床治疗此类病症常用方剂为麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、三附子汤、薏苡仁汤加减等。方中均含麻黄、桂枝、苍术,《金匮要略·痉湿暍病》:“湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜。”风寒在表,理当发汗,然因湿邪之存,又不宜过汗,以“汗大出者,但风气去,湿气存,是故不愈也。”惟用麻黄加术汤寒湿并去,表里同治。湿邪盛者,故改白术为苍术,使散寒祛湿之力更强。此方为旷师治疗风寒湿痹阻证之基础方,在此基础上临证进行加减,如“寒胜则痛”,患者表现出关节疼痛剧烈,冷痛,畏寒喜温等寒凝之象,此当温经散寒,外除寒湿,内振阳气,方能使气血周流,疼痛乃止。麻黄加术汤加乌头、附子,大辛大热,气性雄烈,逐寒止痛之力强。寒湿侵入日久,有渐次化热之象,加薏苡仁、白芍、知母清热利湿养阴。

病案举隅  患者,女,23岁。2015年1月20日就诊,四肢关节反复肿胀疼痛1年余,加重1个月。症见双手手指关节、双足跖趾关节、双膝关节反复肿痛,局部发热,屈伸不利,晨僵持续时间2 h余,畏寒,遇天气变冷或阴雨天症状加重,月经先期,纳可,小便调,大便溏,每日2~3次。舌淡苔白,脉细涩。实验室检查:肝肾功能正常,RF:156.6 IU/mL,抗O:469 U/L,CRP:27.0 mg/L,ESR:47 mm/h。诊断:尫痹(类风湿关节炎),证属寒热错杂,寒湿夹热。治以祛湿散寒,清热通络,予桂枝芍药知母汤加味。处方:麻黄5 g,桂枝10 g,防风10 g,苍术10 g,炮附子10 g,白芍10 g,知母10 g,甘草5 g,川乌6 g,黄芪30 g,全蝎5 g,安痛藤10 g。每剂加蜂蜜10 mL兑服,14剂。2诊:2015年2月5日,关节疼痛症状好转,双膝红肿疼痛减轻,晨僵时间缩短,诉夜间右肩关节疼痛,颈项胀痛,僵硬感。上方去川乌,加川芎10 g,桑枝15 g,葛根20 g,30剂。1个月后四肢疼痛明显减轻,活动灵活,麻木好转。继予以方药调整。3诊:2015年5月7日,症状明显缓解,复查RF:56.6 IU/mL,抗O阴性,CRP:5.3 mg/L,ESR:21 mm/h。

02
湿热尪痹-兼顾通阳
尪痹患者风湿阻滞经络或风寒湿邪日久缠绵不愈,邪留经脉,郁积化热,气血痹阻而致关节局部产生红肿疼痛,触之灼热或自觉有热感,口渴,烦闷不安,或有发热者。此为湿热证,旷师治以清热利湿,同时温阳通络止痛。旷师常用方剂为上中下通用痛风方、白虎加桂枝汤等。上中下通用痛风方是朱丹溪根据“六郁”理论创制,该方在大队寒凉药物中加用温通之桂枝,既可温经散寒,又有温阳行痹,贯通上下,发挥引经药之效[2]。全方既能散风邪于上,又能泻热渗湿于下,还可以活血燥痰消滞和中,适用于尪痹湿热痹阻证。白虎加桂枝汤出自《金匮要略》:“温虐,其脉如平,身无寒但热,骨节烦疼,时呕,白虎加桂枝汤主之”,《金匮要略易解》谓:“借用桂枝,一面调节白虎凝寒,一面宣阳通络,直达骨节,以解邪气痹结,一举而两善备。”旷师临床使用时根据病情加减,不离清湿热兼温阳之则,临床使用不拘泥成方,灵活加减,如湿热盛者加黄柏、姜黄、薏苡仁、忍冬藤等清热燥湿;风湿痛痛盛者加桑枝、威灵仙祛风通络;热重口干,轻用桂枝,加生地黄清热滋阴;伴有虚劳潮热者,加秦艽、鳖甲,除风湿兼退虚热;如若痰瘀阻滞者,加全蝎、乌梢蛇、乳香、没药、延胡索等,化痰通络、活血止痛。

病案举隅   患者,女,47岁,2015年5月9日就诊,四肢关节肿痛8个月余,症见双手掌指关节、近端指间关节,双腕,双足跖趾关节,双踝关节肿痛明显,痛处发热,晨僵,持续时间大于1 h,行走不利,纳少,口淡无味,汗多,二便调。苔红苔黄腻,脉滑。实验室检查:RF:78.4 IU/mL,抗O阴性,CRP:23.4 mg/L,ESR:63 mm/h。诊断:尪痹(类风湿关节炎),证属湿热痹阻证,予以上中下通用痛风方,处方:黄柏10 g,苍术10 g,制天南星10 g,桃仁10 g,红花10 g,白芷10 g,威灵仙10 g,桂枝5 g,龙胆草5 g,羌活10 g,川芎10 g,乳香10 g,没药10 g,甘草5 g,络石藤10 g,全蝎3 g,土鳖虫5 g。14剂。2诊:2015年5月23日,疼痛有减,肿胀稍消,双足背仍轻度红肿。上方去红花、羌活,加豨签草10 g,白芥子10 g,14剂。3诊:2015年6月7日,全身关节肿痛明显减轻,实验室检查:CRP:10.1 mg/L,ESR:32 mm/h。

03
痰瘀痹阻-温经活血
尪痹患者病程日久,邪留日久,寒凝津为痰,湿停聚为痰,热炼津为痰。同时,邪留日久,气血运行不畅则瘀血内生。痰瘀形成,又阻滞经络,壅遏邪气,邪气相搏,经络气血闭阻,故痹病渐趋加重,疼痛、肿胀、重着等症状突出[3]。故见关节肿痛日久不消,晨僵,屈伸不利,关节周围或皮下结节。旷师认为此痰瘀因果为患,痰瘀水湿互结,旧病新邪胶着,而致病程缠绵,顽固不愈,仍属于阴邪范畴。阴邪不容易推动,更不容易化除,此时主要治疗方法,当是先温养人体阳气,使阳气足而经脉通,恢复气血运行通畅,为化除痰瘀打下基础。旷师常用经验方益气活血汤加味,此方由补阳还五汤去地龙加党参而成,组方为黄芪、党参、赤芍、川芎、当归、红花、桃仁。此方重用补气药佐以活血通络药,合当归补血汤,蕴含旷师温养治痹之意,此为温补之法,攻邪同时温补气血,使气旺血行,瘀去而经络通,为化痰祛瘀之本,并多佐以桂枝、羌活、附子温养散寒通络,加祛风湿药祛风通络止痛,如威灵仙、葛根、桑枝、姜黄、伸筋草等,痰甚者还需区别寒热,合并寒象可佐以桂枝、羌活、附子温养散寒通络,合并热象佐以知母、薏苡仁、鳖甲清热利湿养阴。临证使用再加用虫类药物祛风涤痰,旷师常用地龙、全蝎、乌梢蛇、土鳖虫等[4]。

病案举隅  患者,女,35岁。2015年7月11日就诊,反复多关节疼痛4年半,症见双手掌指关节、近端指间关节、双膝肿胀疼痛,晨僵,持续时间1 h,伴有关节梭状畸形,右颈肩部疼痛,遇冷加重,夜间疼痛明显,乏力,双目干涩,纳可,二便调,月经正常。舌淡苔白,脉细涩。实验室检查:血常规:HGB:92 g/L,RF:216 IU/mL,血沉:54 mm/h,CRP:16.7 mg/L。诊断:尪痹(类风湿关节炎),证属寒湿凝滞,痰瘀痹阻证,予益气活血汤加味,处方:黄芪30 g,党参10 g,赤芍10 g,川芎10 g,当归10 g,红花5 g,桃仁10 g,地龙10 g,葛根15 g,姜黄10 g,桑枝10 g,丹参10 g,威灵仙10 g,伸筋草10 g。14剂。2诊:2015年7月25日,双手关节疼痛明显好转,仍双目干涩,自觉眼部发热。上方去葛根、姜黄、桑枝、丹参,加秦艽10 g,知母10 g,菊花10 g,枣仁30 g,全蝎6 g,土鳖虫10 g。30剂。3诊:2015年9月23日,关节症状减轻,RF:76 IU/mL,ESR:34 mm/h,CRP:6.2 mg/L。

04
尪痹气虚-益气通痹
尪痹患者气血亏损,肢体肌肉失养,则“四肢酸痛”为痹,表现为关节肌肉酸痛无力,活动后加剧,或肢体麻木,筋惕肉瞤,少气乏力;或机体阳气虚于前,以致四末不温,血行缓涩,尤甚于关节枢转之处,瘀痰凝聚,滞结于关节,而阻碍气血,故关节肿胀疼痛[5]。旷师认为此为内湿所致痹,湿气伤人,因有外湿与内湿之别,外湿多为雾露之气,雨湿之邪,为实邪;内湿多因脾胃虚损,脾虚则不运不升,胃损则不化不降,因而中州痞塞,水湿内停。内湿招引外湿,两湿相合,愈伤人之阳气,四肢关节酸痛麻木。临床遇到此类尪痹患者,旷师常用归脾汤、补中益气汤加味,益气健脾,化生气血,得以四运,加用防己、桂枝、威灵仙、牛膝、钩藤等祛风止痛、温经通阳之品,健脾化湿的同时散寒祛湿,使湿去而脾阳复升,使四肢酸疼,乏力气短,关节疼痛等症得治。“风寒湿三气杂至,合而为痹”,痹阻于关节发为痹证,尫痹患者常见关节冷痛明显,双手抚之冰凉,双足彻夜难温,易疲劳,睡眠多梦,面色萎白无华。此为血虚寒凝,旷师予经验方养血通痹汤加减,此方由当归四逆汤加味而成,集益气养血、温阳散寒、疏风通络三效,攻补兼施,邪正兼顾,根据不同疼痛部位加入不同引经药,使药力直达病所,如上肢疼痛加姜黄、桑枝;下肢疼痛加牛膝、杜仲、木瓜;痛处固定,女性月经量少则加桃仁、红花、三七花等;如便秘则加虎杖等。

病案举隅  患者,男,61岁,2014年8月11日就诊,反复多关节疼痛10年余。规律服用抗风湿药物甲氨蝶呤,仍反复四肢多关节酸胀疼痛,双手、双足关节畸形,双膝、双肩痛甚,遇冷痛甚,夜不能寐,形寒肢冷,手足不温,活动不便,胃脘胀痛,纳少,大便溏,每日3~4次。舌淡红,苔白,脉细弦。实验室检查:ESR:23 mm/h,RF:70 IU/mL,CRP:2.7 mg/L,抗CCP抗体(+)。诊断:尪痹(类风湿关节炎),证属血虚寒凝,气虚湿痹证。处方:黄芪30 g,当归10 g,白芍15 g,桂枝5 g,小通草5 g,细辛3 g,威灵仙10 g,甘草5 g,川楝子10 g,延胡索10 g,牛膝10 g,紫苏梗10 g,杜仲10 g,骨碎补10 g,安痛藤10 g。7剂。2诊:2014年8月18日,关节酸胀疼痛明显减轻,上方去川楝子、安痛藤,加全蝎5 g,仙茅10 g,淫羊藿10 g。30剂。3诊:2014年8月18日,关节酸胀疼痛基本缓解,夜寐安宁,嘱其坚持热水泡足及关节锻炼,实验室检查:RF:30 IU/mL,ESR:15 mm/h,CRP:1.6 mg/L,2014年12月后复诊行动如常人,畏冷明显缓解。

05
尪痹后期-培养肾阳
尪痹患者病程长,久病体气亏虚,传变及肝肾,也必然耗损肾之阴阳,加之长期服药,后期临床常表现多为全身多关节肌肉疼痛,伴僵硬变形,屈伸不利,腰膝酸软无力,畏寒喜暖。旷师提出尫痹当属本虚标实之证,本虚以气血亏虚,肝肾不足为主,标实为风寒湿毒邪侵袭,导致邪气阻滞经络,气血瘀阻,湿郁化浊,血运不通而发为诸症[6]。痹病俗称“筋骨病”,肝主筋,肾主骨,肝肾不足,筋骨失养,则筋骨关节疼痛,温养肝肾乃痹病治本。旷师认为此当培补肝肾,提出“尪痹后期·培养肾阳”的观点,认为肾中真阳乃生命活动的生化之源,能温养脏腑,煦绾百骸。《金匮要略·虚劳病篇》之虚劳腰痛,“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣,肾气丸治之”。旷师常用右归丸、独步汤、金刚八斤汤合青娥丸等治疗该类尫痹。常用方独步汤由独活寄生汤加减而来,取得较好疗效[7]。经验方金刚八斤汤由萆薢、木瓜、怀牛膝、杜仲、菟丝子、肉苁蓉、天麻、附子组成,合青娥丸可滋肾水、壮肾阳、益筋骨,兼有活血通络、温经除湿之功,临床加用红花、延胡索、安痛藤、络石藤等活血止痛之品,全蝎、乌梢蛇、土鳖虫亦少量佐之,补肝肾同时不忘攻邪。

病案举隅  患者,男,75岁,于2015年6月8日就诊,反复全身多关节疼痛5年余,现双手关节、双肩、双膝关节疼痛,轻度肿胀,双手关节可见变形,双腘窝疼痛,腰膝酸冷,双下肢轻度水肿,乏力,久行则双腿发抖,纳少,寐欠安,大便可,夜尿频,舌暗苔白而少,脉细弦。实验室检查:ESR:43 mm/h,RF:56 IU/mL,CRP:4.6 mg/L。诊断:尫痹(类风湿关节炎),证属肝肾阳虚,风湿痹阻证。予经验方金刚八斤汤加味,处方:萆薢10 g,木瓜10 g,怀牛膝15 g,杜仲10 g,菟丝子10 g,肉苁蓉10 g,天麻6 g,附子10 g,黄芪30 g,桃仁10 g,红花10 g,云芝10 g,安痛藤10g。7剂。2诊:2015年6月15日,多关节疼痛减轻,腰膝酸冷好转,上方去红花、云芝、安痛藤,加益智仁15 g,桑螵蛸10 g,伸筋草10 g,灵仙10 g。30剂。2诊:2015年7月15日腰酸膝冷乏力、关节疼痛均较前明显好转。

06
尪痹调养-温暖体质
尪痹病属慢性病,病程均长达数十载,常使人体正气损伤,使虚者更虚,虚实兼夹,晚期关节变形,甚至残废,旷师认为温养治法应贯穿该病各期,此外还包括饮食起居锻炼等多方面,如不宜贪凉饮冷,故需御寒保暖,宜常用熏蒸热泡,温灸膏摩,多做热身运动,活动病痛关节,同时食温补药膳食疗等法以调养其体,内扶正气,外散邪气,减少复发,保持关节功能。

07
结    语
旷师提出温养治痹,温者指温法或温性药物,《素问·至真要大论》明确指出:“寒者温之。”《素问·阴阳应象大论》:“形不足者,温之以气。”养:摄养、保养,调养、调治是也。温养:泛指用温性药物补养正气的方法。痹者,《素问·逆调论篇》:“是人多痹气也,阳气少,阴气多,故身寒如从水中出。”旷师临床使用温养之法治疗痹证,收获良多,尫痹临床主要表现为反复关节疼痛肿胀,伴有变形,活动不利,旷师认为此病病因病机为寒湿、痰饮、瘀血等阴邪阻滞关节经络,尪痹病的各个阶段,不论其外在表现是寒象还是热象,其内在本质均与阳气的不足有关。在治疗的过程中根据其外在表现进行调养,或散寒祛湿,或清热利湿,或活血化瘀,或清热化痰,但必须抓住疾病本质及体质特点,在各个阶段均需注重温养阳气。使人体阳气旺盛,推动或化除阴邪,恢复经脉气血的通畅,从而达到改善症状,治疗目的。

温养治痹乃运用温养之法治疗各类痹证,可散寒驱湿达邪于外以治其标,又可振奋机体阳气于内以培其本[2],内外同治,标本兼顾。旷师多年治疗风湿病临床经验逐渐形成温养治痹的学术观点,给人颇多启发,值得借鉴。

参考文献
[1] 旷惠桃.风湿类疾病中西医结合用药思路[J].湖南中医药大学学报,2009,29(2):3-4,13.
[2] 旷惠桃,王莘智,周珂.论温养治痹[J].湖南中医药大学学报,2014,34(1):3-5,18.
[3] 旷惠桃.风湿病的分类及病因病机研究[J].湖南中医杂志,2002,18(2):1-2.
[4] 旷惠桃,潘远根.虫类药治疗类风湿性关节炎的探讨[J].中国医药学报,1998,13(1):74.
[5] 潘远根,旷惠桃.类风湿性关节炎的病机再认识[J].中国中医药信息杂志,1998,5(1):11-13.
[6] 高晓峰.中医药治疗类风湿关节炎研究进展[J].湖南中医药导报,2003,9(2):45-47.
[7] 周珂,王莘智,廖亮英,等.旷惠桃教授对顽痹的施治策略[J].时珍国医国药,2014,25(9):2269-2270.

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