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全国名中医尤昭玲:补虚祛瘀治卵巢早衰
source:中国中医药报 2023-11-30 [其它] [名医论坛]

尤昭玲,全国名中医,湖南中医药大学第一附属医院主任医师、教授,第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医、中西医结合妇科临床、教学、科研工作40余年,在月经不调、卵巢早衰、不孕症、体外受精-胚胎移植辅助治疗等妇科疑难病症的诊治方面,有丰富的临证经验,尤其擅长免疫性卵巢早衰的诊治,现将其经验介绍如下,以飨同仁。

 

卵巢早衰是指月经初潮年龄正常或延迟、第二性征发育正常的女性,患者在40岁前,由于卵巢内卵泡耗竭或者医源性损伤等原因,出现卵巢功能衰竭。临床表现为月经量少甚至闭经、不孕,兼有潮热汗出、情绪波动及第二性征逐渐退化的围绝经期综合征等症状。根据其临床症状,可归属于中医“闭经”“不孕”“血枯”“血隔”“年未老而经水断”等范畴。

 

病机分析

 

 

肾虚是根本 肾主藏精,主生殖,为先天之本。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”经水出诸于肾,肾气的盛衰影响着天癸的至与竭,与卵巢早衰患者临床出现的月经量少甚至闭经、不孕症状息息相关。尤昭玲认为肾虚是该病的根本病机,若肾精不足,天癸生化乏源,卵子属生殖之精,它的发育、成熟取决于肾精的充盛;而卵子的排出又有赖于肾阳鼓动;肾阴亏虚,胞宫胞络失于濡养,则会造成月经稀发,甚至闭经、不孕及出现类更年期综合征等症状。

 

卵巢早衰病位在胞宫胞络。肾与胞宫关系甚为密切,一方面肾本身与胞宫有一条直接的经脉联系,即《素问·奇病论》所言“胞络者,系于肾”。另一方面,肾通过冲脉、任脉、督脉与胞宫相联系。肾与任脉交会于“关元”;肾与督脉同是贯脊属肾;肾与冲脉下行支相并而行。冲脉、任脉、督脉同属“奇经”,胞宫为“奇恒之腑”,冲脉、任脉、督脉三脉一源三岐,皆下起于胞宫,胞宫的生理功能主要与肾及冲脉、任脉、督脉相关。胞络系统是由胞络和冲脉、任脉、督脉等组成的共同维持和协调胞宫生理功能的一个复杂的网络系统。从形态上看,既有纵横的干线,又有无数分支,无处不至;从功能上看,肾及其他脏腑通过该系统输注气血精微物质于胞宫胞络。

 

瘀是关键病机 尤昭玲认为女子以气血为本,女子行经、孕胎、产育、化乳,无不以血为本,以气为用。但经、孕、产、乳最易伤于气血,若加以肾虚或外感毒邪聚久,络道闭阻不通,易导致胞脉闭阻不行,经水闭止,渐而发为该病。若瘀血久居不去,一方面可影响气血运行,致脏腑功能失常;另一方面若瘀血停于胞脉,不能摄精成孕,可致不孕。

 

与肝、脾二脏密切相关 肝主藏血司血海,胞宫行经和孕胎的功能,恰恰也是以血为用的,肾与肝为母子之脏,肾中精气赖于肝血滋养,若肝血不足,则会影响肾中精气充养而发生月经量减少甚至闭经等症状;肾为先天之本,脾乃后天之本,脾主运化,为气血生化之源,内养五脏,外濡肌肤,有“统血”“摄血”的作用,而胞宫的经、孕、产、育均以血为用,且先天之精有赖于后天水谷充养,脾气运化正常,其水谷精微才能顺利转输至其他脏腑,而且脾气健旺,可行血利水,避免产生痰、饮、湿、瘀等病理产物,使卵巢气血流通。

 

治法方药

 

 

尤昭玲认为卵巢早衰是以肾虚为主,兼瘀血阻络之虚实夹杂的妇科临床疑难病症。治疗该病遵循中医“未病先防,既病防变”的原则,提倡早发现、早治疗。用药多以补肾为主,兼顾疏肝、健脾、活血,促使月经来潮,改善临床症状,恢复卵巢排卵与激素分泌功能。临床注重益肾填精,养血活血,同时兼用疏肝理气、健脾宁心之药,并自拟卵巢早衰方。药物组成:熟地黄、生地黄、桑寄生、覆盆子、山萸肉、淫羊藿、巴戟天、紫石英、补骨脂、菟丝子、鸡内金、路路通、泽泻、泽兰、台乌、桔梗、甘草。方中熟地黄,其性微温味甘,归肝肾经,滋阴养血,填补精髓,为补肾阴和养血之要药;配伍以生地黄、桑寄生、山萸肉、覆盆子等平补肾阴之品,共用可滋补肝肾,养阴补血,清降虚火,加强熟地黄的滋阴养血之功效;淫羊藿、巴戟天,归肝肾经,补肾壮阳,配以紫石英、补骨脂、菟丝子补肾固精、温补肾阳。

 

临床用药常补肾阴与补肾阳联合使用,调和肾中阴阳,正所谓“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷,善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。祛瘀常用土鳖虫、水蛭、鸡内金、路路通、泽泻、泽兰活血利水,去瘀而通滞;台乌、桔梗调畅气机,合用使肾精充盛,肾中气血调达,月经按时以下,卵子顺利排出,诸药合用,共奏补肾通络之功效。尤昭玲认为本病的发病与肾肝脾三脏密切相关,肾水不足,肾精亏虚,难以涵养肝木,而易产生肝气郁结,常用红花、月季花、益母草、香附、橘叶等疏肝理气,调达气血,调畅冲任;兼见脾虚者,佐以山药、党参、黄芪、白术、石斛之品,滋脾肾之阴,补脾肾之气,益气养阴,脾运健旺,可化生气血精微,补脾益肾固精,运脾醒脾,充后天以资先天;兼见心烦、失眠等症者,佐以百合、莲肉,调补心脾。

 

典型医案

 

 

患者,女,时年39岁,2012年4月5日初诊。诉闭经1年余。14岁初潮,2~4天/25~31天,量中等,色黯红,无血块,无痛经。2000年顺产一男婴,产后6个月放置宫内节育器1枚。2009年开始,月经稀发,6~8个月一行,每次需肌肉注射黄体酮20mg,日1次,连续5天,停药后方可行经,2010年患者曾系统用激素治疗6个月,尚有少量月经来潮;停药后则闭经,间断服用激素1年余,2011年4月28日在外院检查,性激素结果显示:卵泡刺激素(FSH)49.48μg/mL、黄体生成素(LH)32.37μg/mL、孕激素(P)0.65ng/mL、雌二醇(E2)18pg/mL,诊断为卵巢早衰,给予雌激素治疗6个月,症状无明显改善。之后中西药治疗无效。

 

就诊时患者闭经1年余,平素白带量极少,阴道干涩,自觉潮热,时感少腹胀痛,腰膝酸软,烦躁易怒,口干渴,多梦,小便黄,大便2~3日一行。舌红,苔薄黄,脉细滑。妇科B超:子宫偏小,子宫内膜约5mm,卵巢偏小。血清性激素测定:FSH79.36μg/mL、LH29.37μg/mL、泌乳素(PRL)13.5ng/mol。

 

诊断:(肾虚血瘀型)闭经(西医称为卵巢早衰,闭经)。

 

治法:补肾调经,活血祛瘀。

 

方药:紫石英15g,黄精10g,菟丝子10g,熟地黄15g,生地黄15g,桑寄生10g,覆盆子10g,土贝母10g,土茯苓10g,生鸡内金10g,路路通10g,台乌10g,桔梗10g,栀子10g,石斛10g,甘草5g。14剂,日1剂,水煎服。

 

4月17日二诊:诉服药10剂开始下腹隐痛,胸乳胀痛,有少许白带,阴道干涩症状缓解,无明显腰膝酸软,睡眠好转,仍觉口干,易烦躁,小便淡黄,舌红,苔薄黄,脉细滑。方药在前方基础上,减生地黄、栀子、土贝母、土茯苓,加柴胡10g,当归10g,泽兰10g,车前子15g,牛膝15g,益母草20g。14服,日1服,水煎服。

 

4月30日三诊:服方8剂后,感下腹疼痛拒按,冷痛,自用热水袋热敷后,月经来潮,量少,色黑,夹大血块,血块流出后腹痛缓解,3天干净。继续予以上述方案连续治疗3个月经周期后停药,复查血清性激素水平,基本正常。

 

按:初诊时患者闭经1年余,白带量极少,阴道干涩,自觉潮热,时感少腹胀痛,腰膝酸软,烦躁易怒,口干渴,多梦,小便黄。尤昭玲以为此为肾水不足,肾精亏虚,难以涵养肝木,肝失所养,失于疏泄,产生肝气郁结和血瘀症状,进而影响脾之运化,气血生化乏源,导致天癸耗竭,冲任虚衰,胞宫失养,引发卵巢早衰。处方以补肾为总则,方中紫石英、菟丝子温补肾阳,熟地黄、生地黄、桑寄生、覆盆子平补肾阴,补肾阴与补肾阳药联合运用,使肾阴得养,肾阳得化,充盛生殖之精,使卵子得以发育成熟;同时,鸡内金、路路通走冲任而活血,祛瘀通滞;台乌、桔梗、土茯苓、土贝母调畅气机,使气血调达,冲任通畅,卵子得以顺利排出;栀子、石斛养阴清热,缓解患者阴道干涩、潮热症状;甘草调和诸药。诸药合用,使补中有通,静中有动,而达补肾通络之效。二诊时患者阴道干涩缓解,已无明显潮热、腰膝酸软等症状,减生地黄、栀子、土贝母、土茯苓,加柴胡、当归、泽兰、车前子、牛膝、益母草,加强疏肝行气、活血利水,引血下行,促进月经来潮。服药8服后,月经来潮,示原法有效,继续予以上述方案连续治疗3个月经周期,患者激素水平恢复正常。

 

 

 

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

 

【来源:中国中医药报,内容选自《中国中医药报》2022年7月18日第五版,张韫玉、刘慧萍、黄姗姗、龙辉黎、张楚洁 湖南中医药大学,张思敏 湖南中医药大学第一附属医院】

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