诊病求因 详辨病机
任继学在多年临床实践中发现,许多患者因颈肩、上肢麻酸、疼痛,伴有胸闷气短、心悸、眩晕、恶心等症,被误诊为冠心病、心绞痛,而心电图并无明显改变。任继学以为,颈椎病(西医称为颈肩综合征)轻重不同,脉证多异,病象更杂,故称为“病”欠妥,应称之“颈椎证”为宜,认为该病多由强力负重或房劳过度伤肾所致。因肾主骨生髓,肾伤精虚导致髓亏而不能充于骨,致骨质失养而发生病变。又因风寒之邪侵入机体,流滞于经脉,痰毒内生,气机不利,致督脉失养,气血瘀阻,引发项背强直、头痛、眩晕、恶心、上肢麻木甚至猝倒等症,故治疗当以滋补肝肾,舒经活络,化瘀利痰为主。
辨证论治 用药精当
➤ 益精填髓 治病求本 基于以上认识,任继学强调“督脉生病治在骨上”,而“骨乃髓之府,髓者骨之充”,故益精填髓为治疗根本。《素问·逆调论》记载:“肾者水也,而生于骨,肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也。”由此可见,补肾即可益精髓,任继学在治疗颈椎病时常选用补肾益精的鹿角胶、龟甲胶、猪脊髓、枸杞子、鹿筋、狗脊、杜仲等以补肝肾,强筋骨。
➤ 活络化瘀 舒筋通络 颈椎病患者轻则颈肩酸痛不适,重则肢体乏力,麻木不仁,甚则发生瘫痪,中医学认为“不通则痛”,该病多因风寒湿之邪乘虚侵入体内,浸淫于关节、筋脉、肌腠之间,使经气闭滞不通,生瘀生痰而致颈肩酸痛麻木不舒。任继学在治疗中常选用山螃蟹、骨碎补、土鳖虫、蜣螂、川芎、没药、泽兰,以活血逐瘀、通络化结。《滇南本草》曰:“山螃蟹强壮筋骨,并能横行络分。”《本草经疏》曰其“咸走血而软坚,故能解结散血。”任继学谓其能“和骨化瘀”。经络瘀久则生湿生痰,因而任继学常在化瘀之中兼用化痰之品,如半夏、砂仁等;若手臂麻木者加桑枝、片姜黄;肢麻手胀者加络石藤、防己;脊背酸痛者加狗脊、杜仲炭、穿山龙;头痛胀闷者加穿山甲珠、石楠藤。
➤ 标本兼顾 辨证施治 任继学在治疗颈椎证时,强调辨证论治,并将该证分之为五。
1、颈项强急证。见颈项强几几,伴有头痛、肩臂、手疼痛,甚则疼痛难忍,颈肌拘急,手尖部胀麻,面色微黄而青,舌质淡红,苔薄白或白腻,脉浮弦或弦紧。治宜疏经和络,解急止痛。选用增损葛根汤加减,其中重用骨碎补,以补肾、活血、止痛。《药性论》云:“主骨中毒气,风血疼痛,五劳六极,口手不收,上热下冷。”《本草正》曰:“疗骨中邪毒,风热疼痛。”配合川芎、苏木活血通络、祛瘀止痛。葛根、羌活、僵蚕、白芍、伸筋草、穿山龙祛风解肌,舒筋活络,缓急止痛。
2、督神痹阻证。颈两侧疼痛,并牵引肩、臂、前臂、手及胸背疼痛,甚则麻木,手指凉冷,手掌肌无力或萎缩。伴有纳呆、腹胀、舌质红、苔白,脉多沉弦而紧。治宜益肾通络,舒筋解急。任继学自拟益肾通督饮。方药:鹿角霜、川芎、白芍、骨碎补、蜣螂、甘草、土鳖虫、没药、老鹤筋。蜣螂、土鳖虫、老鹤筋破血逐瘀、通络止痛。《长沙药解》记载:“蜣螂善破瘕,能开燥。”《本草通玄》云:“土鳖虫破一切血积、跌打重伤、接骨。”《滇南本草》云:“老鹤筋治筋骨疼痛,痰火痿软,手足筋挛,麻木。”一般用量10~15g。若手麻木者加桑枝、片姜黄;头痛者加蔓荆子、白芷;身畏寒、肢冷者加附子、炮姜。
3、髓脑瘀阻证。肌肉弛缓乏力或肌肉挛急,甚则一侧或双侧瘫痪,不知痛痒,伴心烦失眠,小便淋漓、筋惕肉run(目+闰,繁体为瞤),甚或二便失禁,或便秘,舌质红赤、少苔,脉多虚濡或虚弦。治宜补肾益髓,活络化瘀。选用增损滋阴补髓汤。方药:酒炙生地黄、龟甲胶、鹿角胶、伸筋草、土鳖虫、当归、鹿筋、枸杞子、砂仁、卷板、猪骨髓等。此方重用龟甲胶、鹿角胶、鹿筋、枸杞子、猪骨髓以补肾益髓,并选用当归补血养血,活络化瘀。
4、上虚下瘀证。头目不清,发作性眩晕,甚则晕厥,两耳或一耳堵塞感,重则耳聋,伴恶心、呕吐、步态不稳。舌红或淡红、苔薄白,脉弦滑。此证多为精髓不足,督脉失养,而表现出上虚之证,如头晕、耳鸣、耳聋,甚则昏厥等,而导致脑髓上虚之证的根源,在于颈椎骨质增生病变而致气、血、津液运行失调,经脉瘀滞。故治宜通脉导滞,化瘀畅络。任继学自拟骨碎补汤。方药:骨碎补、葛根、川芎、天麻、土鳖虫、生蒲黄、山螃蟹、赤芍、白蒺藜、半夏、泽兰等。方中天麻、白蒺藜配伍诸活血化瘀之品,以舒筋活络,缓解痹阻。山螃蟹散瘀通络、和骨散结,并配以半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痰散结,使气血运行无阻,髓海充盈自如。
5、心神受损证。头晕痛,头项部胸部疼痛、憋闷气短,心悸不宁,肢冷、肢麻胀痛,面额及两颧红,舌淡红尖嫩赤、苔薄白,脉沉结或促代。此证因督脉瘀滞较重,致使脑髓亏损心神受扰。治宜安神通经,选用通脉安神汤。药用:当归、川芎、骨碎补、山螃蟹、红花、生龙齿、土鳖虫、煅磁石、赤芍、紫石英等。若心悸不安,烦而少眠者加酒黄连、肉桂;肢麻胀痛加防己、血竭粉(冲);肢厥冷者加附子、干姜、葱白。本方侧重于重镇潜阳、安神宁心,选用生龙齿、煅磁石、紫石英等与活血化瘀、舒筋通络之药相配,共奏安神通经,化瘀舒筋之功。
➤ 辅以外治 药专力宏 任继学治疗颈椎病,特别主张内外兼治,注重外用药局部的湿敷及敷贴,使药物直达病所增强其疗效。常选用的湿敷药物有:独活、秦艽、防风、艾叶、透骨草、刘寄奴、乌梢蛇、胆南星、赤芍、骨碎补、土鳖虫、桂枝、猪苓、泽泻等,水煎后用纱布浸汁敷于项部,每日2~3次,每次30分钟,适用于气血瘀滞型颈椎病。自制舒筋散:三七、川芎、血竭、乳香、姜黄、没药、杜仲、天麻、白芷、花椒、麝香、乌梢蛇、骨碎补等,除麝香外,其它共为细末用米醋调成糊状,摊于纱布上,将麝香搽在上面,敷于患处。干后可将药粉再用醋调成糊状再用,每剂药可用3~5次,15次为1个疗程,适用于各型颈椎病。
典型医案
王某,男,时年43岁。2002年5月10日因项后麻木1年余而就诊。患者由于长期伏案工作,近1年来自觉项后麻木,强硬不舒,头部昏沉,周身无力,胸闷气短,右手指麻,偶有耳鸣,寐差多梦,舌淡红、苔薄白腻,脉沉弦滑。颈椎双斜位X线片示:第四、五颈椎骨质增生,椎间孔变小。
诊断:(上虚下瘀型)颈椎病。
治则:通脉导滞。
方药:山螃蟹15g,西洋参10g,蕲蛇15g,骨碎补15g,川芎15g,土鳖虫10g,天麻15g,葛根15g,鸡血藤15g,荷叶15g,茯苓15g。取药8服。每服煎取600ml,每次服300ml,每日2次,早晚饭后服。
外用舒筋散,用米醋将药粉调成糊状,敷于患处,每日2次。
用药2周后,症状消失,半年后追访,未见复发。
郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■
【来源:中国中医药报,内容选自《中国中医药报》2023年1月11日第五版,景瑛、王中男 长春中医药大学附属医院,任喜尧 吉林省人民医院】