黄褐斑是一种获得性色素增多性皮肤病，属中医学黧黑斑、面尘、肝斑范畴。主要表现为面部对称性褐色斑片，常无自觉症状，中青年女性多见。现代医学认为，黄褐斑病因复杂，病机不明，疗效欠佳。

毛宇湘，河北省中医院主任医师，河北医科大学教授，全国优秀中医临床人才，硕士研究生导师，擅长治疗消化系统疾病及多种内科杂病。我们有幸跟师随诊，现将其治疗黄褐斑经验介绍如下。

1 病本为肝，阳明失荣

中医各家普遍认为，七情内伤、饮食劳倦、风邪内客及痰浊瘀滞等皆可致黄褐斑，其中与肝、脾、肾关系密切，脾失运化，肝失疏泄，冲任损伤，是黄褐斑的主要病机。

毛教授认为“病本为肝，阳明失荣”为其病机。黄褐斑虽位于面部，实乃脏腑失和之表象。究其根本，乃脏腑功能失调，精气、津血不能上荣，肌肤失养所致。然而黄褐斑好发于女子，与其生理病理特征密切相关。女子以肝为本，肝主疏泄，喜条达，女子易忧易怒，伤于七情，导致气机不畅，经络郁滞而化火，火热破血，血溢皮下成瘀而化斑。“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入頏颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系下颊里……”，黄褐斑好发于眼眶周围及额头，正是肝经循行之部位，病发有源，故肝失疏泄为黄褐斑多发于女子最根本的原因。而>35岁女子尤善得此病。《素问·上古天真论》曰女子“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，阳明经络上行面部，达于目眶下，亦是黄褐斑好发部位。随着女性进入中年，阳气渐衰，面色开始黯淡，阳明经乃多气多血之经，三阳经中阳气最盛，气血衰少是加剧黄褐斑发生、发展的重要因素。故提出“病本为肝，阳明失荣”的发病机制。

2 疏肝健脾，通调经络

毛教授治疗黄褐斑，以疏肝健脾、通调经络为原则。肝者，以血为本，以气为用，调节脏腑经络的气血运行。斑者，瘀血也，血溢脉外，为火所迫，此火为郁火而非实火，宜宣散疏泄，不宜寒凉直折，以恐伤及脾胃，郁滞肝气。因此，治以疏肝为首。脾胃为后天之本，气血生化之源。毛教授治病善从脾胃入手，治疗疾病尤其重视调理中焦。“中州健运，濡溉四旁”，脾胃运化功能正常，气血充足，犹如河流充沛，方能荡陈涤淤。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，脾旺四季不受邪，即勿补之”，因此治疗黄褐斑亦当如此，顾护脾胃是治疗疾病的根本。经络与脏腑关系密切，经络具有运行气血、联络脏腑、沟通表里之功，“有诸内必形于诸外”，靠的就是经络，“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，故治疗上重视通调经络，调经引经之药配以外用之法，共奏通经活络之功。常选用柴胡以引药入肝，僵蚕、蝉蜕、白芷、玫瑰花等质轻之品，取其清轻上扬之性，达于面部疏通细小脉络。外用药选用苏木、鸡血藤、益母草等以活血通络，牛膝引火下行归于元，透骨草加强药物渗透之力，以达由外而内通行经脉之功。脾健肝疏经调，方可气血充足，运行畅达，内盛外荣。

3 典型病例

牛某，女，37岁。2012-03-28初诊。面色萎黄，黯淡无光，两面颊及额部有褐色斑，心烦易怒，神疲乏力，生气后乏力尤甚，头蒙，胸闷，短气，四末欠温，纳可，寐欠安，月经色黯，有血块，大便稀软，每日1次，舌黯红，舌尖红刺有瘀点，苔薄黄，边有齿痕，脉弦细数。诊断：黄褐斑。辨证为肝郁脾虚，火郁血瘀。治宜疏肝健脾，宣发郁火，调经行血。处方：柴胡10g，赤芍药15g，茯苓15g，炒白术12g，佩兰10g，当归12g，炒枳壳12g，僵蚕12g，蝉蜕10g，百合10g，阿胶10g，黄芪20g，沙参10g，川芎10g，栀子12g。7剂。日1剂，水煎取汁300mL，分早、晚2次服。并以中药浴足，以活血通络，引火下行。处方：益母草30g，苏木30g，首乌藤30g，桂枝20g，鸡血藤30g，川牛膝、怀牛膝各15g。7剂。水煎取汁500mL，睡前浴足30min，日1剂。

2012-04-04二诊，面色见有光泽，两面颊及额部有褐色斑片，乏力明显好转，心烦不明显，头蒙减轻，睡眠转佳，有少量白痰，四末转温，大便成形偏软，日1行，舌黯红，苔薄黄腻，边有齿痕，舌尖有瘀点，脉弦细略数。口服方中黄芪改为15g、当归10g，加生薏苡仁30g、炒杏仁9g、玫瑰花12g、白芷12g。7剂。浴足药去桂枝继用。

2012-04-12三诊，额部及面颊褐斑片面积减少，颜色变淡，面颊微透红色，有光泽，纳寐可，无其他不适，大便调，日1行。舌红苔薄白，边齿痕淡，舌尖瘀点减轻，脉弦略滑。

随症加减治疗2个月后，肤色红润有光泽，额部褐斑消失，两颊褐色斑消失。

小结 

毛教授认为“病本为肝，阳明失荣”是黄褐斑的病理机制，提出“疏肝健脾，通调经络”的治疗原则，选方用药上，法承逍遥，疏养兼济，不拘死法，用药灵活，手段丰富，疗效甚佳。

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，“消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也”，结合用药经验，毛教授精选疏肝解郁之柴胡、凉血活血之赤芍药、养血活血之当归、行气不破气之枳壳及健脾益气之甘草，而成“新逍遥”，共奏疏肝解郁、健脾和营之功。临床常用柴胡、合欢皮、合欢花、郁金、佛手、玫瑰花、赤芍药、白芍药、当归、黄芩等药调和肝脏，并指出疏肝之品多辛香走窜，用量不宜过大，临床柴胡用量一般不超过12g，以防耗血伤阴，助火成瘀。毛教授治病善从脾胃入手，《素问·宣明五气篇》曰“脾恶湿”，脾虚则易生湿，湿去脾健则气血荣。临床常见苔腻，大便偏稀者，多因脾虚生湿所致，故临床常以炒杏仁、薏苡仁、茯苓分别清利上、中、下三焦湿邪，根据脾虚程度，或以甘草和脾，或人参补脾，或以黄芪、阿胶升脾补血。以益其损，补其耗，血得气则生，气得血则柔，气血充足。毛教授强调“胃者，受纳水谷，以通为和，以降为顺，喜润恶燥”，与脾之喜燥、宜升之性不同，虽脾与胃以膜相连，但“阳道实，阴道虚，阴阳异位，所从不同”，故脾虚与胃实，呈现出不同的临床表现。因此，临床常以清半夏、瓜蒌、厚朴等和胃降逆。

毛教授认为选取善入阳明经的白芷，其“气温力厚，通窍行表”，为足阳明经祛风散湿主药。故能治阳明一切头面诸疾，如“头目昏痛、面黑瘢疵”。玫瑰花，强肝养胃，善入肝经，活血调经，解郁安神，花性清轻向上，上行于面，改善肤色。僵蚕，味辛行散，能祛风、化痰、通络，《神农本草经》曰“僵蚕……灭黑，令人面色好”。蝉蜕为清轻之品，其性上行，宣肺疏肝，宣发郁热，退翳祛斑。上四药，通行经络，载药力上行于面，诸药共奏消斑养颜之功。中药外用浴足，取其通行经络之功，选用鸡血藤、益母草、透骨草等通经活络；桂枝辛散温通，助阳扶卫，畅达营血于肌表；川牛膝、怀牛膝补益肝肾，活血通经，引火下行，使上亢之气血下归于元，以宁心除烦；首乌藤活血通络，养心安神。以内达外，以外通内，内外调和，气血繁荣，容颜光彩。

现代药理研究表明，白芷对黄褐斑、痤疮、黑头、粉刺等都有一定的疗效，在美白祛斑，改善微循环，延缓皮肤衰老方面都有独特的疗效；僵蚕、蝉蜕能抑制神经过度兴奋紧张，具有镇静安神作用，有助于缓解焦躁情绪，并改善睡眠质量。

黄褐斑，病情顽固，不易消退，影响患者的身心健康和生活质量。对此西医无特效治疗办法。毛教授治疗黄褐斑，治病求本，追根溯源，调和脏腑，疏通经络，平衡阴阳，选药精当，用量精准，法贵灵活，以达褐斑消除，内和外荣之效。