古代文献中，《内经》最早述及本病。如《素问·气厥论》说：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”又《素问·至真要大论》说：“少阴之复，懊热内作......甚则入肺，咳而鼻渊。”指出了胆、肺之热可致鼻渊。明代，李时珍《本草纲目》卷四说：“鼻流浊涕，是脑受风热。”陈实功《外科正宗》卷四说：“脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户，与太阳湿热交蒸乃成。”指出了风寒、风热、湿热是鼻渊发病的原因。张介宾《景岳全书》卷二十七谓：“其有脑泻既多，伤其髓海，则气虚于上，多见头脑隐痛及眩运不宁等症。此非补阳不可，宜十全大补汤、补中益气汤之类主之。”清代，陈士铎《辨证录》卷三说：“夫脑漏者，即鼻渊也，原有寒、热二症，不止胆热而成也......盖涕臭者热也，涕清而不臭者寒也。热属实热，寒属虚寒。兹但流清涕而不腥臭，正虚寒之病也。”许克昌《外科证治全书》卷二说：“鼻流浊涕，经年累月不止，当别寒热......涕清不臭觉腥者，属虚寒，用八味地黄丸加川芎、升麻、苍耳子，所以用肾药者，脑属肾也。”指出了鼻渊属虚寒的病机证治。费伯雄《医醇賸义》卷二说：“脑漏者，鼻如渊泉涓涓流涕，致病有三：曰风也、火也、寒也。”概括了前人对鼻渊病因的认识。

 

辨证论治：

 

1

1、肺经热邪，宜清肺通窍

 

 

鼻为肺之外窍，热邪蕴积于肺，常上灼鼻窍而为涕为渊。《素问·至真要大论》说：“少阴之复，懊热内作......甚则入肺，咳而鼻渊。”肺热熏灼窦窍而成鼻渊病机主要有三，治亦有别。

 

一为风热袭表，客于肺卫，治当辛散风热，可以苍耳子散合银翘散加减，常用药物，苍耳子、白芷、辛夷、黄芩、桑白皮、赤芍药、连翘、荆芥各10g，金银花、天花粉各15g，薄荷、甘草各6g。

 

二为风邪中人，多来疾去速，且易化热化火，故较多见的为风去而肺热壅盛。风寒犯表亦常从火化，郁伏于肺。当视火热之微甚，选用《医宗金鉴》之黄芩汤。常用药物，黄芩、栀子、桑白皮、知母、天花粉各12g，赤芍药12g，连翘、白芷、桔梗各10g，甘草各6g。或在麻杏石甘汤重用石膏基础上，并入苍耳子、辛夷、黄芩、鱼腥草、芦根等清肺泻热，通窍排脓。

 

 

三为病久肺气已虚，而热邪未清，病者具肺气虚的表现，然鼻涕黄黏缠绵，鼻黏膜红，应益气与清热并举，以《永类钤方》之补肺汤加减，清补兼施，此时切忌大剂苦寒清泻或骤用温补，以免犯虚虚实实之戒。常用药物，党参12g，当归6g，生黄芪20g，白芷、紫菀、桑白皮、黄芩各10g，鱼腥草、芦根各12g。

 

2

2、胃火上炎，重清泻阳明

 

 

鼻渊之急者多缘于火热，有肺、胆、胃热之分。阳明胃热蒸灼窦窍而成鼻渊，局部可见涕黄浊量多，鼻塞甚，嗅觉差，鼻甲肿胀，黏膜深红而干，头痛明显，鼻窦相应部位有叩、压痛或红肿。全身常具发热，口渴引饮，口臭，牙龈红肿，便秘、尿赤等症。

 

明·张三锡《医学准绳六要》谓：“浊涕如渊，《内经》谓胆移热于脑，则辛頞鼻渊，要皆阳明伏火所致”；明·张介宾《景岳全书》说，鼻之“经络所致，专属阳明”。诸经之热犯及鼻窦，必循阳明经脉上达。其治当以清泻阳明，解毒排脓，畅窦通窍为旨，用自拟升麻解毒汤加减。对胃腑热盛者，随证加入大黄、生石膏等，临床颇能应手。常用药物，升麻10g，葛根15g，赤芍药、黄芩、鱼腥草各12g，蒲公英20g，桔梗、白芷、皂角刺、苍耳子各10g，甘草各6g。

3

3、湿热内蕴，当利胆清脾

 

 

肝胆及脾胃湿热蕴结窦窍，在鼻渊实证中较为常见。本证鼻局部特点鲜明，可见鼻涕黄绿或黄浊量多，嗅觉近失，鼻黏膜红赤肿胀较甚，头痛且重。全身症状反不突出，肝胆湿热，或见口苦、咽干、目眩、耳鸣；脾胃湿热，或见体倦纳呆；但舌红、苔黄腻常可反映出病属湿热的特征。

 

肝胆湿热证，宜选用龙胆泻肝汤加减。常用药物，龙胆草、栀子、黄芩、柴胡各10g，泽泻、车前子、当归、苍耳子、白芷各10g，生地黄15g，甘草、木通各6g。

脾胃湿热证，宜选用甘露消毒丹加减。常用药物，茵陈、黄芩、连翘、砂仁、白蔻仁、白芷、苍耳子各10g，石菖蒲、木通、藿香各6g，薏苡仁30g，滑石20g。

湿热滞留鼻窍证，表现以鼻窍局部湿热为主的特点，在亚急性病程中尤其如此。用药当注意选择既能祛湿除热，又能针对鼻病之品，如藿香、薏苡仁、苍耳子、白芷、黄芩、石菖蒲、鱼腥草，佐以龙胆草、茯苓、滑石、佩兰等出入为方。

 

4

4、浊涕久延，法健脾补肺

 

 

鼻渊日久，其病机多向正虚邪滞演变，正如张景岳所云：“凡鼻渊脑漏虽为热证，然流泄既久者，即火邪已去，流亦不止，以液道不能扃固也。”正气之虚，多责之肺脾。肺虚清肃不力，脾虚清阳不升，窦窍肌膜失养，抗邪无力，均可致邪毒浸淫滞留。病人除具全身肺脾气虚见证外，局部多见涕白黏而不臭，鼻黏膜色淡暗。常反复加重不已。

 

常用方，温肺汤，或补中益气汤，佐苍耳子、石菖蒲、白芷等以助化浊通窍之力，入薏苡仁、路路通等以助消除鼻甲水肿。

 

气虚卫表不固，反复发作者，处玉屏风散或予补中益气丸常服。

 

小儿患者，常以黄芪精肉汤顿服，充养正气，则邪自不可干犯也。

 

5

5、阳虚寒凝，予温阳驱寒

 

 

鼻属督脉所循，督脉统一身之阳。若阳虚寒凝，督脉不畅，则致头痛，鼻塞，浊涕黏白，嗅觉减退。可伴形寒肢凉，背寒如掌大，小便清长，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细弱。

 

临证可用麻黄附子细辛汤合苍耳子散加减。常用药物，附片6g，麻黄6g，细辛3g，苍耳子、白芷、辛夷各10g，白芍药15g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g。

附桂八味汤加川芎、升麻、苍耳子，或阳和汤加苍耳子、川芎之类亦可。如见头痛或局部疼痛者，可加露蜂房2～3g，制草乌3g，并加白芍药、生甘草以制其毒性。

6

6、屡治不愈，酌扶正脱敏

 

 

鼻渊之辨，有虚实之分，急慢性之别。治有清热泻火、利湿排脓，或健脾补肺，温散浊邪诸法。但亦有患者涕液汩汩，长湿无干与鼽嚏并见，迭经前述诸法治疗，仍有少数疗效欠佳或迁延缠绵。结合西医学认识来考虑，多与过敏有关。鼻及窦腔黏膜过敏反应致黏膜水肿，填塞窦腔，鼻腔引流不畅，影响通气，且易继发感染。这部分病人的发病特点为多伴过敏性鼻炎，中鼻甲水肿较剧或有息肉样变。

 

其治，根据辨证与辨病相结合，参考现代病理认识及中药药理认识，对此屡治无效者，可在补益肺气、坚固藩蓠或温肾暖脾、扶正固本方药基础上，视鼻涕之清浊而选加祛邪脱敏之品。

 

如：

涕白者多偏寒，可用生麻黄、细辛、防风、蛇床子、徐长卿、附子、淫羊藿之类；

 

涕黄浊者多偏热，可选加黄芩、汉防己、牡丹皮、秦艽、赤芍药、鱼腥草等。

 

另，乌梅、苍耳子、路路通等寒热证均可选用。

验方

 

眉棱骨痛方

 

组成：苍耳子 白芷各12g 川芎15g 大蜈蚣2条 皂角刺 桃仁各10g 制草乌6g（先煎） 法半夏10g 白芍药20g 生甘草10g 黄芩15g 鱼腥草20g 木通10g

 

功能主治：逐瘀开痰，清热解毒，祛风止痛。用于急性额窦炎，证属瘀热痰浊风毒互结者。

 

方解：方中川芎、皂角刺、桃仁活血化瘀；法半夏除痰燥湿；苍耳子、白芷、制草乌、蜈蚣祛风止痛；黄芩、鱼腥草、木通清热解毒；白芍药、甘草缓急止痛。合用共奏逐瘀除痰，清热解毒，祛风止痛之功。

 

清肺通窍汤

 

组成：辛夷花 苍耳子 桔梗 黄芩 麦门冬各10g 桑白皮25g 鱼腥草20g 赤芍药12g 川芎6g

 

功能主治：宣肺清热，活血通窍。用于慢性鼻窦炎，证属肺经郁热者。

 

方解：辛夷、苍耳子、桔梗宣肺通窍除涕；桑白皮、鱼腥草、黄芩、麦门冬清肺解毒祛邪；赤芍药凉血活血；川芎行气活血。合用共奏清热解毒，行气活血，宣肺通窍之功。

升麻解毒汤

 

组成：升麻10g 葛根15g 赤芍药 黄芩 鱼腥草各12g 蒲公英20g 桔梗 白芷 苍耳子各10g 甘草各6g

功能主治：清热解毒，通窍除涕。用于急、慢性鼻窦炎，证属肺胃实热者。

 

方解：肺经邪热与阳明经火毒熏灼鼻窍，致流浊涕。故方中以升麻、葛根二味为主药。升麻，《神农本草经》称其“主解百毒”。葛根，《本草纲目》谓其能“散火邪”，《本草经疏》称之为“解散阳明温病热邪之要药”。二味合之解毒而宣散热邪，且同入阳明，可为舟楫之剂而载药上行以清解阳明结聚之热毒。伍以黄芩、蒲公英、鱼腥草，加强全方清热解毒泻火之力。入桔梗以排脓畅窦。白芷既可排脓，又善治头痛、眉棱骨痛，为阳明头痛之要药。苍耳子辛香走窜，宣通鼻窍。热毒结聚必多脉络淤滞，故佐赤芍药活血化瘀。甘草调和诸药兼能解毒。全方合用，令热毒消散，脓出窦畅，诸证平复矣。

升麻、葛根二味，在方中除解毒散热，载药上行外，尚有一层功用。急性鼻窦炎以上颌窦为多见，其解剖学特点为窦口高而窦底在下，形似茶壶，其脓汁排出殊为困难，脓汁潴而不泻，故施治每难奏效。非升提不能令脓汁畅出，故假升麻、葛根之力促使脓汁溢泻，以助桔梗排脓之功。此二味确为鼻渊之要药。非惟本病，其他鼻病余亦每多借用升麻、葛根之力，临证多获效验。

加减：身热、口渴、舌红、脉数加生石膏；口苦咽干，耳鸣耳聋，加柴胡、藿香、龙胆草；头晕身重，脘胀纳呆加藿香、佩兰、生薏苡仁；鼻塞涕难出者，加川芎、当归尾、皂角刺、穿山甲之类；涕中带血，加茜草根、牡丹皮、白茅根、小蓟；涕黄浊量多加金银花、虎杖；涕白黏量多加生薏苡仁、茯苓、泽泻；头痛甚者加白蒺藜、白芍药、制草乌；体虚加生黄芪、当归；便秘加大黄。

 

我们于1985年～1986年，观察用升麻解毒汤治疗急性鼻窦炎48例，结果痊愈40例（鼻塞、脓涕、头痛等症状完全消失，鼻黏膜充血水肿消退，中鼻道及嗅裂处无分泌物）；好转２例（自觉症状减轻，鼻黏膜充血水肿消退，中鼻道及嗅裂处仍有少量脓性分泌物）；无效６例（服药十五剂以上自觉症状无变化，鼻黏膜充血水肿无改善，中鼻道及嗅裂脓涕无减少）。痊愈40例中，服药最少仅两剂，最多达三十剂，服药十五剂以内痊愈者30例。

 

黄芪精肉汤

 

组成：黄芪15g 大红枣15枚去核 猪瘦肉100g

用法：上三味加水、盐适量，炖或蒸熟，吃肉、枣，喝汤，每周1～2次。

 

功能主治：益气固表，扶正祛邪。用于预防慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽病、腺样体肥大，容易感冒，常反复发病或反复加重者。

 

方解：黄芪益气固表，大枣、瘦肉调补脾胃，大枣并助黄芪益气升清，固表祛邪。合用共奏益气固表，扶正祛邪之功。

 

医案（九则）

 

例１

 

罗某某，女，12岁。鼻塞，流黄浊涕二周，在某院予抗生素治疗效果不显，于1982年10月4日来诊。症见鼻塞无间时，伴咳嗽、吐黄浊痰，胸闷。

检查：双中鼻道有脓，鼻黏膜红肿，上颌窦前壁压痛，舌红，苔黄腻，脉数。此即中医之鼻渊，证属痰热壅肺，蒸灼窦窍。

治疗：拟麻杏石甘汤加味，处方：麻黄3g，鱼腥草、生石膏各15g，黄芩、瓜蒌、杏仁、茯苓、白芷、生甘草各6g。

服药四剂后，诸症基本消失。查鼻道无脓，鼻黏膜仍红，原方去麻黄、生石膏，加牡丹皮６g，续进三剂，以为巩固。

 

例２

 

丁某某，男，25岁。1983年5月26日初诊。常年性脓涕不干，鼻塞四年。头昏重，易出汗，易感冒，近来涕黄黏。

检查：左中鼻道少许脓涕，鼻黏膜红肿，舌红，苔薄白，脉略数。证属肺虚郁热。

治疗：益气扶正，清肺通窍，处方：党参、黄芩、苍耳子、桑白皮、熟地黄、地肤子、紫菀各10g，炙黄芪20g，鱼腥草15g，辛夷、白芷各6g。

上方四剂后，涕转白黏而少，郁热渐解，去黄芩、地肤子、鱼腥草，加茯苓10g，续调治十六剂而愈。

按：上二例均为肺经热邪上蒸鼻窍而成化脓性鼻窦炎。例一乃肺经痰热熏蒸于上，致津液溶溢，故径以麻杏石甘汤伍黄芩、鱼腥草、瓜蒌等清肺经痰火，肺热平复，鼻无火扰，则窦窍自宁矣。其治从本，故除用白芷芳香透窍外，少用通窍之品而窍自通。例二单就全身易感易汗，头昏重而看，一派肺虚卫表不固之象，辨郁热的依据即在鼻涕黄浊，鼻黏膜红肿表现上。刘河间有云：“肺热者，出浊涕”，全身与局部辨证相结合，参以舌脉，知其系肺气已虚而郁热未清。以补肺汤重用黄芪以治肺气之虚。五味子虽有敛肺之功，亦有恋邪之嫌，故不用。加黄芩、鱼腥草、地肤子、辛夷、苍耳子等清热化湿通窍。待鼻涕转白，热邪渐清，又当一意扶正，自无不愈。

 

例3

 

蒋某某，男，22岁。平时体虚，感冒未愈，又头痛鼻塞，流脓浊涕两天。

检查：鼻黏膜充血肿胀，两侧中鼻道积脓，双上颌窦区轻度压痛感。舌淡红略胖，苔薄黄带腻，脉略数。诊断为急性鼻窦炎，辨证为清气不升，邪热上壅。

治疗：拟升清疏表，清热解毒。处方：升麻、甘草各6g，葛根、赤芍药、蒲公英、栀子、桑白皮、白芷、川芎各10g，鱼腥草15g。鼻腔点1%麻黄碱、2%链霉素。

服药四剂后，自觉症状基本消失，检查见鼻黏膜充血减退，肿胀消失，双侧中下鼻道无脓涕引流，上颌窦区压痛消失。未再服药。两年后以急性发作，仍用前方四剂而效。

 

例4

 

梁某某，女，26岁。1981年6月30日就诊。鼻塞，流黄脓涕一周。前额胀痛，发热，口干，口鼻气热，大便已四日未行，小便短黄，自谓平日最嗜辛辣。

检查：中鼻甲红肿，双中鼻道有积脓，舌红，苔薄黄，脉细略数。证属胃火上炎，热聚阳明。

治疗：清泄阳明，解毒通窍。拟升麻解毒汤主之：升麻、黄芩、苍耳子、白芷、赤芍药、藿香、生大黄（后下，嘱其俟大便出则与余药同煎）各10g，葛根12g，蒲公英15g，生甘草6g。

服药四剂，症状减轻，头晕，小便黄，原方去大黄，加泽泻10g，四剂。三诊谓仅左侧鼻上午时塞，上方去黄芩，加当归10g，黄芪15g，续服五剂而愈。

 

例5

 

许某某，男，44岁。鼻塞、流涕、前额及面颊疼痛七天。曾用抗生素等治疗无效，因畏惧穿刺冲洗而求诊中医。鼻塞终日，流黄浊涕，气味腥臭，口苦，纳差。

检查：双鼻中道有黄浊脓涕，左侧为多，鼻黏膜红肿，左眶下稍红肿，双上颌窦前壁压痛，舌红，苔黄腻，脉弦缓。诊为急性化脓性鼻窦炎。证属阳明郁热。

治疗：清泄阳明，解毒绶通窍。拟升麻解毒汤加辛夷花10g、藿香10g。

五剂后头痛愈，鼻涕白黏量少，左鼻时塞。视其双鼻中道（—）,鼻黏膜淡红，上颌窦压痛消失，舌淡红，苔白腻，脉弦缓。原方去蒲公英、葛根、黄芩，加茯苓10g，党参10g，法半夏10g，续服五剂而愈。次年来看牙病，谓鼻病一直未发作。

 

例6

 

邱某某，女，29岁。1981年3月21日初诊。流黄浊涕，鼻塞不闻香臭，头胀痛且重已二周。口苦口干，胸闷、纳呆。

检查：双中鼻甲充血红肿剧，中下鼻道大量黄色脓涕，舌稍红，苔黄腻，脉沉细。证属胆经湿热上熏，灼腐肌膜而成之鼻渊。

治疗：清利肝胆。化浊通窍。处方：藿香12g，龙胆草、黄芩、柴胡、苍耳子、甘草、白芍药各10g，制草乌6g，蒲公英20g，佩兰8g。

复诊：上方三剂后，头痛大减。复加减十一剂，诸症愈。查双中鼻甲水肿消失，左下鼻道后端余少许涕液，改投藿胆丸二瓶以收全功。

按：鼻渊性头痛，为鼻渊主诉中常见症状之一，可根据头痛部位，酌情选用清利头目止痛之品。如巅顶头痛加藁本，前额及眉棱骨痛用白芷，枕部头痛加葛根，太阳穴头痛加柴胡。余习用制草乌、白芍药、甘草三味入药，通治鼻渊诸般头痛；制草乌善治久患头风，偏正头痛，亦可燥湿除涕，《圣济总录》即有以草乌、苍术、川芎三味治脑泻臭秽之方。制草乌虽性苦辛大热，前人有热证当忌之戒，然用治鼻渊头痛，乃取其定痛胜湿之长，且用治火热之证，自有其他寒凉清泻之品克制其辛热之性，故但用无妨。白芍药、甘草二味乃芍药甘草汤，酸甘化阴，可缓急止痛，又能监制草乌燥烈之毒性。是以本例在清热利湿诸品中伍之，竟收药到痛失之效。

 

例7

 

叶某某，男，46岁。患鼻窦炎两年余，于1979年4月26日初诊。症见早晚鼻塞，头昏重不适，涕由鼻咽下流。不思饮食，大便稀溏。

检查：双下鼻甲肥大，用1%麻黄碱生理盐水收缩下鼻甲后见中鼻甲水肿，嗅裂处有白黏浊涕，舌质淡，苔白滑，脉弦。此属脾虚不运，水湿聚于窦窍。

治疗：益气健脾，化浊通窍。拟温肺汤加减：炙黄芪15g，党参、陈皮、防风、苍术、石菖蒲、茯苓各10g，薏苡仁12g，升麻8g。加减出入十八剂后鼻病愈，大便亦已成形，予补中益气丸二瓶以巩固疗效。

按：健脾补肺一法，适用于鼻渊久病，正气虚而浊邪泛于清窍之证。温肺汤出自《兰室秘藏》，重在温肺散寒，补中益气汤功专补气升阳。二方均为治本之剂，俟肺脾气旺，清阳升腾于上，则水湿得运，浊邪得化矣。然本病局部主要表现为湿浊邪毒久羁不解，单从扶正，邪未必速去，故需随证施以渗利水湿、化浊通窍之品。临证时，见中鼻甲及窦口黏膜黏膜水肿明显者，加木通、薏苡仁、车前子、路路通等；涕白量多加薏苡仁、茯苓、泽泻；涕黄加金银花、虎杖；鼻塞重加辛夷、苍耳子、石菖蒲、赤芍药、当归、杏仁等；鼻甲肥大、鼻黏膜暗滞者，加丹参、川芎、牡丹皮、赤芍药等，以收正复邪去，窦清症宁之功。

 

例8

 

李某，男22岁。1980年11月27日初诊。鼻塞，流白黏涕三月。患过敏性鼻炎三年，每至秋凉即作，至来年夏季方止，秋冬易患感冒。现常鼻塞，间有喷嚏，涕液或黄或黏白，或为水样不定，平日以流白黏涕居多，头痛，耳鸣。经中、西医治疗，仅鼻塞、喷嚏时有缓解。

检查：鼻黏膜肿胀暗滞，左中鼻甲肿胀，右中鼻甲息肉样变，双中鼻道有黏液样涕，舌质淡胖，苔薄白，脉弦。证属气虚邪滞。

 

治疗：益气健脾，化浊通窍。处方：党参、白术、白芷、防风、徐长卿、乌梅、苍耳子各10g，茯苓12g，薏苡仁、炙黄芪各15g，炙甘草5g，陈皮6g。

 

次年10月方来再诊，谓服上方后效果很好，连服十五剂竟得一冬平安，故未复诊。脉证同前，仍予原方加减调治而愈。

 

按：细菌感染及过敏因素，为慢性化脓性鼻窦炎的两大病因。变态反应性鼻炎常易继发感染而成慢性化脓性鼻窦炎，整个病变过程表现繁杂，临床非某一证型可遍括。辨证论治固为其要理，然临床终有一些病例，属实证时清泻渗利，未见有功，及至久病不愈，由实转虚，再经温通补益，亦难见痊。此医者山穷水尽之际，若伍以祛邪脱敏之品投之，如防风、徐长卿、乌梅之属，往往可收到不期之效。脱敏之中药性有寒热之分，临床辨证结合辨病，认定系过敏因素所致者，不必等黔驴技穷之时方姑妄投之以求一试，尽可及早辨证选用，以收捷效。

 

例9

 

邹某某，男，15岁，1987年1月21日初诊，鼻科医案119号。诉鼻塞，流涕年余，近半月加重，涕黄浊量多，前额眉棱骨处疼痛较重，纳可，二便调。检查见双中鼻甲水肿变性，中鼻道有脓（+++），脉弦缓。证属郁热上干。

 

治疗：拟清热化浊，通经止痛，仿小柴胡汤加减。处方：鱼腥草、生黄芪各20g，黄芩、当归尾各15g，龙胆草、藿香、苍耳子、法半夏、苍术、生甘草各10g，川乌6g，五剂。外用麻黄、桂枝、苍术、乌梅各10g，黄芩15g，细辛5g，麻油煎炸去渣，滴鼻，日3～4次。

 

2月4日复诊：头痛止，中鼻甲仍肿胀，右中鼻脓性分泌物（+），舌淡红，苔薄白，脉弦缓。药中病机，原方去川乌，加白芷、桃仁、木通各10g，鼻内点药同前。连服二十剂，鼻渊病愈，未再发。