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“四诊”和“八纲”仍是基础

 

《难经·六十一难》将精于四诊者概括为：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”成书于2000多年前的《黄帝内经》是中医理论体系形成的标志。

 

东汉张仲景勤求古训将《黄帝内经》那些由哲学思辨产生的抽象原理原则与经验结合起来，将宏观基本理论运用于临床实践，使中医发展进入了以望诊、脉诊为特色诊断技术的辨证论治新阶段，而秦医扁鹊在总结前人经验的基础上首先提出的四诊辨病，至今依然普遍使用。

 

八纲是在四诊材料综合分析上掌握辨证资料，通过探求病邪性质、病变部位、病势轻重、人体正气盛衰、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等情况，归纳为八类证候，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，是分析疾病共性的方法，早在《内经》时期即有论及，明代张景岳更在《景岳全书·传忠录》中对八纲进一步阐发，“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者”，提纲挈领地阐明了八纲作为辨证论治的理论基础，成为后世各代医家各种辨证的总纲。

 

 

 

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辨病辨证也要有创新

 

国医大师邓铁涛，不仅是一名中医临床大家，也是一位中医理论思维方法的积极探索者，晚年他提出结合现代的科技进步包括西医的新技术作为工具去发扬中医，采用西医查体、理化检查等手段作为现代中医诊断疾病的辅助手段从而丰富中医的临床辨病辨证内容，将传统中医四诊发展为现代中医“望、闻、问、切、查”五诊；结合传统中医“治未病”及现代预防医学之思想，在八纲的基础上加入辨“已未”来规范“已病”及“未病”的诊治，丰富了中医辨病辨证内容及中医诊断学体系，为现代中医的临床发展方向提供了新思维。

 

传统的中医诊断是以取类比象、司外揣内、见微知著、知常达变等为指导思想，对疾病的认识是依靠望、闻、问、切四诊所获取的症状体征为依据进行审证求因。然而随着时代及科技的发展进步，疾病的种类以及表现形式不断地被发现及认识，传统的四诊在诊断疾病上存在着一定的局限性。国医大师邓铁涛教授提倡“用现代的新科技包括西医的新技术作为工具去发扬中医”。

 

当代中医辨病辨证的内涵已经得到拓展延伸。现代中医五诊是在传统“四诊”的方法中加入了“查”，包括西医学的体格检查、实验理化检查等内容。19世纪初“西学东渐”，西方医学传入我国，当时医学界学科分化，开始萌发中西医汇通的思想，解剖、诊断、生理、药理等知识使医学对疾病的认识从宏观进入到了微观；近代实验方法学以X线技术、显微镜技术、细胞生物技术、生化分析技术等引进中医学领域，促进了中西医结合的产生，使得现代中医的临床思维发生了变化。

 

医学科学技术与传统医学相结合使现代中医在临床辨病辨证时，依靠四诊为支撑，辅以“查”为依据，作出疾病的中西医诊断。如血压计协助诊断高血压（眩晕病）。又如在辨病的前提下合理借用现代科技施以微观辨证，如运用分子生物学检测技术可从基因水平了解患者罹患某种疾病的概率，求证某些病先天禀赋异常的病因；在四诊资料上有针对性地选用现代检测手段，结合某些理化检测指标有助于发现未病及无症状表现之病，如通过冠脉造影可以排查冠心病，可以明确无症状但心电图有心肌缺血隐性冠心病的血管病变情况。

 

同时，“查”诊技术拓展了传统四诊方法的内涵，对抽象的四诊辨证资料实现量化研究提供了依据。如脉诊提到的“十怪脉”在心血管疾病中并不“奇怪”，多指各种类型的心律失常，古代医家论述形式多样从而使得临床实践难以把握。若借用现代脉诊仪以及心电图检查，诊断清晰明确，并且对各种类型的“怪脉”选择治疗方式及临床预后的判断具有重要的指导意义。

 

正如国医大师邓老所强调的“把包括西医技术在内的各种科学手段为我所用，借用西医的诊断仪器和方法，目的在于发展中医的技术与理论，使中医的经验总结更易于为人们所接受”。中医“五诊”是在中医理论指导下融入现代医学科技的成果，西学中用，保留中医特色的诊断手段，对明确疾病的中西医诊断、疗效衡量客观化，指导辨病辨证各个方面均具有重大临床意义，提高了现代中医的诊断和临床实践水平。

 

刘邵武先生早在50年代就整理出“三部六病”学说的雏形，影响了一大批中医学子。“三部六病”学说是以《伤寒论》为依据，以辨证唯物主义为指导，参考《内经》等有关中医著述，遵循对立统一规律，将人体划分为三个部分，即表部、中部（半表半里部）、里部，简称“三部”；每部的病证，根据其阳、阴的不同病性，划分为六类证候群，简称“六病”。

 

他的儿子刘惠生从小学习中医，得到先生真传，并在多年的临床经验后，出版《医学创新路》一书，书中对刘邵武先生的“三部六病”学说与当今中医发展结合在一起，深度探讨医学发展的方向和方法，并进一步提出《系统医学》的概念。

 

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积极发挥中医“治未病”优势

随着当代医学的发展，对疾病的认识不断发展、更新，强调防线不断前移，早期发现疾病，才能正确掌握疾病的发生、发展演变规律，防治病情的发展。

 

《内经》“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”首提治未病之思想，而后孙思邈在此基础上提出“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”的论断。

 

中医治未病主要包括治其未生、治其未发、治其未传、治其未变、治其未复。具体含义为：治其未生者，指健康未生病状态，相当于0级预防；治其未发，指治其有病而无症状者；治其未传，防治由表及里，由浅入深，由低危转高危者；治其未变，防治各种变证兼并发症；治其未复，防治病愈复发。对已病及未病的个体进行预防辨别诊治，“已未”辨证贯穿其中，这与当代预防医学的3级防治观念相比具有一致性、超前性。

 

传统的八纲辨证更多适用于有症状体征的已病之体、对疾病发展过的“生”之阶段进行证候、病位、病性、病势的“已病辨证”。“未病辨证”不但可以指导无症之病的个体的用药，而且对未病之个体的早期预防也同样具有重要临床意义。主要含义包括以下两个方面：

 

1.指导无症之病的个体治疗。一些疾病在初始阶段，人体内已有潜在病理变化但没有明显临床表现，传统中医望、闻、问、切四诊很难发现病变，借助西医理化手段可以早期发现。例如胸痹心痛(冠心病急性心肌梗死)冠状动脉支架置入术后，部分患者已无临床症状，不等于疾病治愈，可以借鉴现代医学关于“炎症在动脉粥样硬化的发生和发展过程中起重要作用”，中医病机多为热毒血壅，且病机不变的思路，临证使用清热活血中药预防术后再狭窄和血栓形成。

 

2.对未病之体进行早期预防及摄生调养。临床上多用于遗传性疾病、亚健康状态、功能性疾病个体的筛查。目前临床上很多疾病已经从分子生物学角度被证实具有遗传倾向，例如糖尿病、高血压、冠心病等，对于高危遗传倾向的人群，应尽早进行早期的基因筛查、生活方式指导，这与中医治未病“禀赋异常，后天调养”的预防调护具有一致性。

 

亚健康状态的个体微观检查未有实据，无法归于西医某个具体的疾病，但往往有中医的证候表现。夏克平等从中医的体质辨证角度出发将特定的体质进行归纳分类。例如气虚质、阳虚质、气郁质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、异禀质的个体在无器质性病变器质性病变指标，且微观检查无实据的状态下可辨为亚健康状态，这对亚健康个体的生活饮食调养等生活方式干预具有重要的指导意义；功能性疾病例归属于西医的自主神经功能紊乱的范畴，仅从临床症状往往比较难与器质性疾病进行区分，因两者的治疗方式截然不同，未病辨证具有重要的临床指导意义。

 

如临床上可以见到一些有心前区闷痛的病人，应配合心电图、平板运动、冠脉造影、消化内镜等现代科技检查手段进行微观筛查辨病，若经过检查后确诊为功能性疾病，往往不需要药物干预；若不先行“已未”辨证，而直接根据临床表现则扣以相关器质性疾病的诊断，不仅会加重病患的思想负担，而且会导致不必要的干预治疗增加经济负担。此外，“已病”辨证中加入现代“查”诊，丰富辨病辨证内容，有助于指导临床治疗。如冠心病在冠脉造影条件下可以区别轻、中、重狭窄程度之不同，甚至闭塞病变，然后决定药物干预、介入治疗、搭桥治疗等不同治疗措施。