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针灸医学的困惑与交叉思维的入围
作者:巩昌镇博士 来源: 针会天下 2018-08-30 [其它] [国际论坛]
针灸可能是操作最为简单、机理最为复杂的医学体系之一了。没有一门医学如同针灸一样既亘古永恒,而又日久弥新。对现代医学来讲,与针灸相关的迷万世萦绕,解开这些迷的过程可能比针灸本身还复杂得多。

我们这一代人对这一点是最彻底的见证者:世世代代声称针灸简便廉效。但是时至今日,新发现的解释针灸的古典理论和正在不断发现的现代理论真是汗牛充栋。当然如果没有这些迷,针灸也可能就变得枯燥无味了。正是这样一种医学,它的多样性和复杂性就如同它的永恒性和持久性一样。

 

我在这里不点名地引用我周围一些卓有成就的针灸专家对针灸医学的一些描述和评论来说明我们所遇到的针灸学的困惑。

 

对于当今在全球范围内针灸空前繁荣的局面,一位专家在微信上哀叹“这是一个最好的时代,这是一个最糟的时代”。

 

我一直认为针灸医学刚刚进入针灸元年,作为第三种医学(药物疗法是第一种医学,手术器械疗法是第二种医学,体表医学为第三种医学) 的针灸医学刚刚开始,我们的一位教授则认为“针灸从机理到治疗范围已经基本弄清楚了,不会有什么太大发现了。”

 

我们的一位专家写到“经络是一个筐,什么都能装,”而另一位专家认为针灸的经络理论如同一层薄纸,一旦撕开神秘性就完全消失了。

 

我们的一些专家认为针灸的全部奥秘在手法,而另一位专家却直言“谁玩手法,谁没有病人。”

 

针对西方针灸临床研究中出现的很多“真针灸”和“假针灸”没有统计学意义上的差异,我们的一位专家评论道“没有扎跳的针灸就是假针灸。”

 

当我们说包含着中国文化的针灸博大精深时,我们的一位专家认为,针灸是一门极其简单的医术,没有什么复杂的道理,几个月就可以全部掌握。我们的经典著作、针灸教科书、国家标准、国际标准都对针灸穴位做出了精确的定义,然而“身上无处不是穴”,寻找“非穴位”比“穴位”还困难。

 

补母泻子基于中医的五行理论,“ 离开五行, 中医理论将土崩瓦解”,另一位专家则认为“数术派就是中医的花边新闻,离开它,中医更纯洁。”

 

我们看到这些针灸专家竟然持截然不同的观点。为什么在我们自己专业领域之内还存在着这样一些两级极端分化的观点呢?经历了几千年的一个医学体系怎么到现在为止还没有定论呢?

 

 

针灸医学的困惑

 

两个针灸科学家的故事:中国针灸基础研究的奠基人物非韩济生院士和张香桐院士莫属了。

 

北京大学韩济生教授对于针灸基础理论研究的贡献从研究时间之长、研究的广度和深度、发表文章之多可能是不二之人了,但是他本人对针刺止痛毫无反应。“Sorry, I am a non-responder for acu⁃puncture analgesia.”(韩济生:《针刺镇痛的神经化学基础》第三卷,北京大学出版社) 但是这没有妨碍韩济生教授终生致力于针刺机理的研究,建立了系统的针刺神经化学基础。

 

中国科学院上海脑研究所的张香桐教授为了自己体验针刺麻醉的效果,请求参与针刺麻醉手术的针灸师在他身上模拟实验胸外科手术时的针刺过程。在接受针刺治疗后,张香桐教授几天都有不适的感觉(张维:《张香桐传》)。张香桐教授提出了针灸镇痛是两种不同感觉传入在中枢神经系统内相互作用的结果。疾病的伤害性刺激引起的传入冲动,被针灸带来的非伤害性刺激引起的冲动所抑制,使前者不能或难以达到大脑皮层进入意识领域,产生疼痛感觉。

 

两位现代针灸理论的缔造者南张北韩对于针刺的亲身体验竟然天壤之别。我们可以说这是不同人的个体差异。下面我们看一看不同的临床医生,不同的临床研究和不同的针灸学派。

 

两个著名针灸诊所的故事:在美国时代广场旁边有两家中医诊所:刘宝库针灸诊所和王少白针灸诊所,分别位于第七大道的五十三街和五十四街。

 

刘宝库博士创建了“疤痕松解术”;王少白博士总结创建糖针-舒适化针灸。刘宝库博士和王少白博士只有一街之隔,操作着很不相同的针刺手法,但是他们的诊所都是病人云集。

 

根据王少白博士,糖针是在传统中医理论基础上的中国针灸在美国的本土化。糖针强调因时因地因人因文化制宜,強调治神、阿是穴的重要作用。糖针注重在舒适的诊疗环境中给病人治疗,取脏重于取经,取经重于取穴,穴性重于穴位。糖针选用患者感觉最舒适的体位,使用无感或微感的针刺操作方法。糖针用细针将管针迅速弹入穴位,甚至选择非敏感点进针,让病人无感或感觉轻微,试探性的针尖轻触穴区皮肤,观察病人面部表情变化无痛苦时,避免针刺造成的不适感,浅刺浮络(浅筋膜层)皮部。询问病人对所刺入的针有无不适感,如有不适,再针对某个引起不适的针进行调整至无不适为止。留针期间,让病人尽量不要移动肢体,并询问病人的舒适情况,一般不作任何手法。糖针重视术者的手感,不需要产生病人的酸、麻、胀、沉、痛感。

 

刘宝库博士“筋膜瘢痕针刺疗法”的核心是筋膜瘢痕致病理论,筋膜瘢痕穴,筋膜瘢痕针刺松解术。筋膜瘢痕致病理论认为筋膜瘢痕组织是机体受伤以后,在康复过程中所形成的产物,正常的情况下可被机体吸收抚平。但其过度增生堆积会变成了致病因素,会导致急慢性疼痛,结构改变和功能障碍,阻碍经络气血运行,导致一些疑难杂病。这一理论把经筋,筋膜病理改变所产生的各个层次,各种组织的瘢痕对人体的细胞、组织、器官、系统的功能、结构及身心造成的影响与针刺的治疗关系做为临床研究重点。筋膜瘢痕穴以经筋、筋膜瘢痕组织为病灶目标,其靶心点为瘢痕穴,筋膜疤痕组织成了传统腧穴、筋结、激痛点共同的病理基础。瘢痕穴常以点、线、面、体、三维等多种形态存在,是针灸取穴的基础和依据。筋膜瘢痕针刺松解术以经筋筋膜病理改变所形成的筋膜瘢痕组织为针刺靶目标,以传统腧穴为坐标,利用古典和现代针刺手法的精华,整合了激痛点,采用针刀医学精细的解剖理念,用关节腔镜的视野和再生医学机理,以针刺扎跳为得气标准,以即刻见效为目标的针灸伤科特效针刺手法。

 

两个著名针灸研究者的故事:哈佛大学有两个针灸研究的领军人物。

 

Ted Kaptchuk 可能是唯一一个当代在哈佛大学医学院既没有博士学位也没有医生头衔的全职教授了。他是最早到中国澳门系统学习中医的美国人。他在一九八三年出版的《没有编织者的网络》是美国最为流行的针灸书。早年学习针灸的学生都是人手一册,并且很多病人都买过这本书了解针灸这种东方的古老医术。

 

在自己的私人临床业务获得巨大成功后,他发现对很多病人没有使用他在中国学到的和他在书中精确描述的经典穴位也能获得良好的效果。后来他甚至发现病人一进入他的诊室一些症状就会改善。这种现象引起他的极大关注。他开始进入针灸医学的研究,当然在哈佛医学院那样一个环境里,一个教授不进入研究倒是很困难的。他最强的背景就是针灸。

 

他注意到了针灸的安慰剂效应,并且发现了针灸的与剂量相关的安慰剂效应。他的针灸研究表明安慰剂不仅仅是一种病人期望好就获得好效果的一种单纯效应,而且安慰剂也与剂量有关。甚至安慰剂能够产生和药物等量的效果。为此他获得美国国立卫生研究院的大笔赞助,在哈佛大学建立了专门研究安慰剂效应的实验室。

 

Helene Langevin是哈佛医学院整合医学中心的主任,她从早期的对滞针现象的好奇深入发展出得气现象是结缔组织的胶原纤维缠绕在针上,导致针和局部的结缔组织之间的机械耦合明显的增大。一旦针与组织之间发生机械耦合,针的捻转或提插作用就会通过细胞外基质的变形把信号传递到结缔组织上。正是针刺捻转造成了成纤维细胞与胶原蛋白纤维的结合,并且使得它们的外形由圆形变成纺锤形。针的捻转携带着周围组织运动带来了成纤维细胞中聚合丝状肌动蛋白的重新分配;聚合肌动蛋白的重新分配发生在成纤维细胞和血管内皮细胞内,引力或机械的牵引力作用在细胞表面上。

 

针刺操作产生了机械信号,在成纤维细胞中针刺可以诱导细胞内细胞骨架的重排。细胞骨架重组是通过机械负载信号诱导细胞收缩、迁移和蛋白质合成。针刺的治疗效果可能来自机械信号转导,包括自分泌和旁分泌细胞影响,与细胞外基质环境的改变。

 

针刺通过结缔组织的作用途径是,通过捻转提插结缔组织缠绕在针上;由此产生胶原蛋白纤维的拉力与基质的变形;这些机械信号传导到成纤维细胞或其他黏着在胶原蛋白的细胞上;然后产生细胞反应,包括细胞骨架重排,和潜在的治疗后遗效应。这些机械信号产生的后遗效应包括增长因子、细胞因子、血管活性物质,降解酶和结构基质元素的合成和释放。这些物质的释放又会影响细胞外环境周围的结缔组织细胞。基质成分的变化,反过来,可以进一步调节细胞内的信号转导。

 

他们还进一步发现结缔组织的变形不仅仅局限在针刺的局部,而是沿着间质结缔组织扩散;感觉受体被激活,同时伴随着机械信号远离针刺部位;细胞活化伴随着基因表达、蛋白质合成、和细胞外基质变形的改变;结缔组织感觉受体的激活受身体活动的影响。

 

哈佛大学的两位针灸研究专家,一位走向了针灸的安慰剂效应特异性,一位走向了针刺引起的生物细胞结构。

 

一个杂志两种观点的故事:我们看一看世界权威医学杂志《美国医学会会刊》杂志。从一九九八年到二〇一七年,《美国医学会会刊》共发表了十篇与针灸和中医相关的临床试验研究,研究的领域和病种分别是艾灸纠正胎位不正、肠道易激综合征、艾滋病周围神经痛、化疗病人的恶心呕吐、可卡因戒毒、神经性疼痛、慢性膝关节疼痛、神经性头疼的预防、紧张性尿失禁和多囊卵巢症不孕。

 

就最后的结论来讲,五篇临床试验研究对针灸和中医的疗效的结论是阳性的,五篇的结论是阴性的。

 

我和刘伟医生总结和分析了这十篇文章,这篇文章以To Be, or Not To Be 为题发表在英文版的《中国结合医学杂志》上。文章指出西方主流医学杂志对针灸和中医有效性的基本态度是模糊的。到目前为止,针灸和中医在西方医疗保健体系中还处在一个悬而未决的状态。考虑到发表在西方医学杂志上的关于针灸文章的矛盾性,这一点毫不惊奇。主流医学杂志对于针灸和中医的有效性的模糊和怀疑态度说明评估针灸和中医真正有效性的和广为接受的模型还没有出现。

 

我们也分析了把西医现代科学原理应用到针灸和中医研究上的一些缺陷,富有说服力地指出一些阴性结论的研究实际上是对针灸临床结果的完全错误的解读。这些研究的结论往往与临床针灸医生的一线经验和科学家们的机理实验研究恰恰相反。

 

我们的这一研究提示我们针灸和中医的临床研究急需更加准确的研究模型出现。新的研究模型必须包括对以往已经发表了的有设计缺陷和错误结论的文章的全面分析和反思,需要对对照组和安慰剂做出合乎中医和针灸逻辑的设计。

 

这篇文章还具有一定的预测能力。今年五月十五日,《美国医学会会刊》发表了斯密斯等人的针灸对试管婴儿孕妇活产率无效的文章。天平好像又偏向了针灸无效一边。不到两个月,就在七月十日,《美国医学会会刊》又发表了赫施曼等人的针灸对乳腺癌病人化疗后疼痛有效的临床试验,天平又走向了平衡。To Be, or Not To Be? 

 

在德国,针灸已经包含在联邦医疗计划里多年,但是上一世纪九十年代发生了一场继续包含针灸还是取消针灸的联邦医疗计划的政策讨论。为了用证据来支持还是否定针灸医疗保险计划,德国的联邦医疗保险组织了西方历史上最大规模的针灸临床试验。这项研究计划分为两班研究人马同时平行进行,研究对象都是偏头疼、膝骨关节炎、腰痛和紧张性头痛四个病种。

 

这些研究共有数千人参加,多中心、随机对照、精心设计。最后研究结果表明针灸相对于传统西医治疗方法是有效的,但是八项研究中有六项显示传统针灸和西方流行的轻刺激或无刺激针灸、甚至非穴位点的刺激、非经络的刺激相比没有显著差别,另外两项虽然传统针灸优于假针灸,但是差别非常微小。

 

这八项研究分别发表在了《美国医学会会刊》、《柳叶刀》、《英国医学杂志》、美国《内科档案》和美国《内科年刊》等著名医学杂志上,影响巨大。这些研究结果在中国大陆也引发了诸多权威专家的强烈反响。所有这些疼痛研究都被系统综合进了2012年Vikers等人的系统荟萃分析,这项影响巨大的研究得出了真针灸临床效果优于假针灸的确凿结论,虽然效果差别不是很大。

 

西方两个针灸学派的故事:针灸传入西方,产生了不同于经典针灸体系的两大系统:一个是以现代解剖为基础的干针/激痛点针灸;另一个是以心神为基础的五行针灸。

 

干针/激痛点针灸的奠基性著作是Ja⁃net Travell的两卷本《肌筋膜疼痛与功能障碍的激痛点手册》。这本书研究和分析了身体上147块骨骼肌的255个肌筋膜激痛点,简称激痛点。激痛点是指骨骼肌内可以触及到的紧张肌带所包含的局部高度敏感的压痛点。肌筋膜激痛点受到按压时可激发出整块肌肉疼痛,并有扩散到周围或远端的牵涉痛。肌筋膜激痛点位于受累肌肉的中部、肌肉与肌腱的交界处、肌筋膜边缘处、肌肉附着于骨突的部位等。一块骨骼肌有一个或多个激痛点。激痛点针灸正是把针扎在这些激痛点上。

 

《肌筋膜疼痛与功能障碍的激痛点手册》被理疗师的针灸使用者们奉为理疗针灸的经典著作。Travell医生成了名副其实的“干针之母”。Travell医生一生多半用注射的封闭疗法帮助疼痛病人。但是在多年封闭注射疗法之后,她也发现把注射液药物换成生理盐水,或者葡萄糖水仍然能获得止痛效果,再后来干脆不用任何液体,只是把没有装有任何液体的针管扎入体内的适当部位也能获得止痛效果。干针由此而产生。

 

对于理疗师来讲,精致而优良的针灸针比注射针好用并且给病人带来的痛苦更少,针灸针扎在肌筋膜激痛点上得到了特殊的止痛效果。对经典针灸来讲,这些激痛点的理论基础就是“以痛为输”,这些激痛点是“阿是穴”的现代版本。如果说干针就是针刺激痛点,那么激痛点针灸又结合了远端取穴的原则。激痛点针灸和干针都是现代针灸医学的一种新发展。激痛点针灸/干针的贡献则是把原来一个无规则、无定性、无定量的穴位范畴发展成了一个有规则、有定性、有定量的穴位系统以及相应的针刺技术。

 

相对于完全以解剖结构,特别是骨骼肌的结构建立的激痛点针灸,另一种更早一些起源于英国而流行于美国东部的五行针灸则是另外一个针灸体系。这个体系在理论上强调神、五脏五神的因素,认为一切病因都源于神。在针刺方法上注重浅刺、不留针。在穴位上更是推崇那些带有“神”字的穴位(本神、神门、神堂、神封、神藏、神阙、神道、神庭); 带有“灵”的穴位(承灵、青灵、灵道、灵墟、灵台);通向天穹的穴位(天窗、天容、天池、天牖、天府、天柱、天突); 带有“天”字的穴位(天鼎、天溪、天宗、通天、天泉、天井、天髎、天冲);胸前肾经穴(神封、灵墟、神藏);背后膀胱经穴(魄户,神庭,魂门、意舍、志室、膏肓、阳纲、胃仓、肓门)。

 

对于上述这些不同的两极分化的现象、观察、甚至矛盾和冲突,古典针灸理论无法解释。经典经络理论无法容纳这些新的现象、新的观察、新的方法。或者说,即使作出解释,也会出现一些矛盾,甚至多层矛盾。这些现象、矛盾和冲突是不是正是针灸医学所固有的特性呢?我们还会出现那样一个古典理论/古典模型一统千年的局面吗?回答这些问题正是针灸医学发展的契机,并且是一个伟大的契机。

 

 

 

交叉思维的入围

 

我今天演讲的第二部分就是解除这些矛盾的一些思路,并且探讨针灸理论发展的一些探索。我下面讲到的几个例子都是跨出了古典针灸理论,并且都借用了其他学科的一些方法,这是为什么我称为“交叉思维的入围。”

 

一、针灸模型法: 

 

宏观经济模型,特别是经济增长模型,为经济学家们提供了大量的发展空间,可以说是经济学研究最靓丽的风景之一。这一领域产生了罗伯特.索罗(1987)、鲍勃.卢卡斯(1995)、爱德华.普瑞斯卡(2004)、芬恩.基德兰德(2004)、托马斯.萨金特(2011)、克里斯托弗.西姆斯(2011) 等诺贝尔经济学奖获奖者。他们的经济增长模型虽然各异,但是他们一个共同特点就是征集特征事实、构建数学模型、做出预测评估。由于经济系统的复杂性,宏观表现的多面性,经济学家们也会抓取某一方面、或者某一时段的特征事实,构造出不同的经济模型。我们可以把这一研究方法借用到针灸的研究上。

 

借用这种方法,几十年来的临床实践、众多临床研究和机理研究出现了下列特征事实(Stylized Facts):

 

1.精确经典穴位的模糊化

2.模糊穴位的精确化

3.非得气针灸的有效化

4.寻找经络结构的徒劳化

5.真针灸假针灸的同效化

 

仔细分析这些特征事实,我们就会发现:传统的以经络理论为基础的经典针灸理论模型解释不了这些现象,这些新发现的事实对传统针灸理论提出了挑战。李永明博士的“气球模型”就是在这些特征事实基础上的一个探索。

 

“气球模型”包含五个层次的针灸效果:第一层自愈效果,每个人的机体本身都带有一种自愈效果,不经任何治疗都有这种愈合效应。第二层安慰剂效应,人们期望病情好转就会有好转的成分,这是安慰剂效应带来的。第三层心身疗法,通过心神因素对改变身体的病理现象,改善身体的生理功能是心身疗法。第四层,针刺非特异穴效果,全身无处不是穴产生了针灸的非特异效果。第五层,针刺特异穴效果。针刺经典穴位,也包括反映点、激痛点、阿是穴在内的特定穴可以通过神经体液系统产生快速疗效。

 

李永明博士的气球模型还有三个特征:第一是上限性,各层次的球的体积加在一起的总和不超过100%,即复合疗效的上限是100%;第二是替代性,气球各层次的体积是动态的,某一层的增长会使其它层相对减少;第三是整体性,实质上五个气球是一个气球,不可分割,分割五个层次的疗效是很难做到的。

 

这是一个优化模型。优化问题是经济学、运筹学的经典和基本问题。它是指在某种资源有限的限制下达到目标的最大化。这个模型解释了针灸遇到的一些困境。针灸是一种复合效应、综合效应、整体效应,不需要单纯追求特殊穴位、特殊针法的特殊效应。很多临床试验研究中的对照组针灸(假针灸) 是针灸的一种形式,这种形式的针灸可以在身体的任何方便部位操作实施,有别于经典针灸的特效穴、特定穴。

 

这个模型正是基于近年来很多临床试验的结果而构造的,因此模型应该解释很多实验研究所出现的现象。在气球模型中,针灸组和对照组的疗效比较实际上是比较第五层的针刺特异穴位的疗效和其他四层效果的总和。这是比较两种不同的针灸疗法。按照气球理论,如果一层疗效,比如心身疗法,在治疗某种病症中被最大化,替代或者挤出其他层次的疗效,那么就很难用小样本检测出第五层和其他四层总和的差异,这正是近年来很多针灸临床试验的症结所在。从这个优化模型来看,有些不需要特殊穴位、特殊针法的疾病通过泛穴效应、心身效应,甚至安慰剂效应就可达到,这样就不会过度治疗。根据气球理论,医生可以根据具体病症、患者特征、及医生特长,加强某一层次的疗效,取得更好的治疗效果。气球理论可以指导临床医生把治疗的重点放在气球的哪一个层次上。

 

实际上我们的五行模型也可以解析成一个优化模型。这里的变量更多,变量之间的关系也不是简单的线性关系了。五行模型提出了更多的变量之间的约束关系。

 

二、针灸研究的剥洋葱法

 

临床验案、临床试验、机理研究已经对新针灸理论和模型呼之欲出。一个统一的针灸理论不是推翻经典经脉模型,而是丰富她。从现在积累的数据来看,正在出现的新针灸理论可能会包含下面一些要素:

 

神经化学要素:针灸在神经体液系统产生的反应和变化是获得最多研究的领域。针灸效果传导的通路,针灸镇痛是通过两种不同感觉传入(疾病的伤害性刺激引起的传入冲动和针灸带来的非伤害性刺激引起的冲动) 在中枢神经系统内相互作用,前者阻止后者达到大脑皮层进入意识领域,产生疼痛感觉,构成了针灸神经生理学基础(张香桐《针灸针麻研究》)。针灸诱发出来的神经化学物质,经典神经递质、神经肽、免疫因子、内分泌素等为针灸带来治疗效应,构成了神经生物化学基础。(韩济生《针灸镇痛的神经化学基础》)

 

物理结构要素:针灸通过结缔组织为身体恢复的平衡得到更多的关注。徒手与动作通过张拉整体结构的筋膜系统恢复和重新分配张力、收缩力调节人体的力学体系,恢复新的力学平衡(迈耶斯:《解剖列车》)。机械力作用在疏松结缔组织,通过两条途径促使细胞内发生化学改变。一条途径是通过形态学变化,经过整合素途径或丝裂原蛋白激酶途径;另一条是通过生物电,经过电压门控通道。(符中华:《浮针医学纲要》) 针灸可以通过人体力线和肌筋膜经线等物理结构要素的传导途径发生作用。力、长度、距离、时间、速度、方向、热冷温度、电磁效应都是物理度量。针刺对肌肉张力的调整, 通过针灸肌肉的扩张与收缩,针刺效应在不同神经纤维里的传播速度、传播远近的比较,针灸产生的烧山火、透天凉、制冷制热现象都是物理结构要素。针灸可以调整势、中轴、横轴、纵轴、皮连线、筋连线、骨连线(林两传:医脉惟新厚德求精)。针灸是在点、线、面、力学四象结构的不同层次上发生作用(兰吉瑞:力学四象的临床应用讨论)。

 

系统生物要素:人体存在内稳态系统,系统结构稳定性是保持内稳态存在的机制。负反馈原理是内稳态的调节机制。疾病就是身体从内稳态的偏离。针灸最为显著的特点就是对人体恢复内稳态的愈合效应。针灸是干预内稳态偏离的有效治疗手段。(金观涛等《系统医学原理》)

 

人文心理要素:针灸的剩余作用被归结到人文心理因素里。其中包含着还没有被分解出的非化学、非物理、非生物要素。针灸的身心效应、针灸的超强安慰剂效应、经典针灸的气化效应、针灸的平衡阴阳、扶正祛邪、疏通经络的作用,或者作为独立效应,或者被分解融合进化学、物理、生物效应中去。

 

经典针灸对于针刺在天地人(三才),皮、肉、筋、脉、骨(五体) 形成了系统的理论。现代针灸也对神经、间质、血管、淋巴等身体系统发生的作用继续增加认识。无论是经典针灸的气至而有效的作用靶点,还是现代针灸的作用靶点,针灸已经在组织、器官、局部、整体产生的效应越来越被解释。针灸的止痛效应、针灸对于身体各系统的调节作用、针灸激发的自愈效应也已经不是经典的经脉模型和现代的疼痛机理模型所全部容纳的了。

 

这样一种分解对于针灸的科学研究具有指导意义。大量的工作已经做在神经生理、神经化学方面。物理结构有待深刻的挖掘。系统生物的整体性作用需要更加精确的量化。在人文心理方面,经典针灸已经做了大量的工作,但是针灸的身心效应、针灸的超强安慰剂效应还是刚刚起步。

 

时间概念从数学绝对时间被分解出了热动力学时间、心理时间、宇宙时间,从而把一个哲学概念变成了科学概念。穴位-气血- 经脉的经典经脉模型也已经被分解出了神经化学要素、物理结构要素,并且生物系统要素正在被分解出来,剩下的我们归进人文心理要素。那么我们还能从人文心里要素里分解出什么呢?

 

三、公理定理化

 

通过刺激身体表面的针灸术的生命周期已经在时间和空间上超过了任何其他医学与疗法。它的作用机理、理论认识、临床试验已经历经数代人的努力,下一步如何发展,很多人都在思考和探索这一问题,金观源教授认为实现针灸医学的公理化是针灸发展的大方向。

 

一门成熟的学科依据人类理性积累了一些不证自明的基本事实后,这些事实经过长期反复实践的考验,不需要再加以证明,已经成了这个学科的一些基本命题。这些命题是从这个学科的最基本概念出发的,是这个学科的起点,不是从其他命题推导出来的。这些命题就是这个学科的基本公理。只有当一个学科高度发达并且相当完备时,一个学科的公理系统才可能出现。金观源提出了针灸医学的一组公理。这些公理包括:

 

公理1:人体的体表与内部组织、器官之间存在双向的通讯联系。

公理2:针灸等体表适宜刺激可以影响身体内部的功能与病理过程。

公理3:针灸的治疗作用均是通过强化机体本身的自愈机制实现的。

公理4:神经反射弧的完整是针灸等体表刺激起作用的必要条件。

公理5:用于治疗疾病的体表刺激部位存在一定程度的相对特异性。

 

这些针灸医学公理可以用来推导其他命题,这些推导出来的命题被称之为定理、推论。公理却是无需证明的,定理和推论是需要严格证明的。当一个针灸理论是否成立,当一种针灸手段是否有效,临床机理和临床试验的验证是一个方面,与这些公理或者大家公认的公理不相矛盾也是一个证明。我们会不会创造一个与欧几里得几何公理系统、斯宾诺莎几何伦理学系统相媲美的针灸医学公理系统呢?

 

公理系统就是把一个理论体系公理化,用公理方法研究它。每一科学理论都是由一系列的概念和命题组成的体系。公理系统需要满足一致性、完全性、独立性的要求。由此才能产生出完整的、无矛盾、一致性的理论体系。

 

系统科学的出发点正是一组公理,由此出发推导出一系列定理和应用,这些定理可以用临床数据来证实或者证伪。这正是系统科学在医学的运用。系统医学就包含着公理、戒律、基本公式,病因分析以及对疾病与治疗过程的一套理念。系统医学会给针灸治病原理的解读、治疗过程的标准化带来了一个全新的视角。应用《系统医学原理》又会把我们的针灸医学以一种严格的量化的方式表述出来。这是针灸医学的进步,临床医生们可以从系统医学公理、基本数学公式,病因分析方法,以及对治疗全过程的科学表述得到启示,结合本身的医疗实践去更好地解除患者的病痛。

 

s=b/[1-(k+a)]。这是系统医学基本公式,其中s是疾病病理程度的度量(例如阴阳失衡的强度),b是病因强度指标(例如外邪內淫的度量),而k+a是一个增加或减弱疾病的、和抵抗力有关的因素指标(例如气血调和)。中医包括针灸与中药治病的机制都可以通过这个公式得到合理解释。在这里我们看到疾病的病理的度量与病因的强度成正比,与身体抵抗力指标有一个复杂的反比关系。

 

四、针灸教学的三段论

 

针灸教学需要突破现阶段的经典针灸(针灸学、经络学) 与现代针灸学(实验针灸学) 的分离状态,各种最新发展处于边缘的状态,经典针灸学占据教学的主导地位。为此我提出针灸教学的三段论。

 

古典针灸学:我们传统的针灸建立了一个完善理论体系和实践标准。经典经络模型占据着体系的核心。这个模型我们已经使用了两千多年。从《黄帝内经》、《针灸甲乙经》、《针灸大成》、《针灸逢源》,甚至《中国针灸学》步步发展、一脉相承。在这个模型里,十二经脉前后相接,如环无端,三阴三阳分部出现,十二经脉的阴阳配置,手足三阴三阳的表里关联,六阳脉入行于里,络属脏腑。作为这个模型的外部延伸,奇经八脉、十二经别、十五络脉、十二经筋、十二皮部附属其上。在这个模型里,经络沟通表里上下,联系脏腑器官;运行气血,濡养脏腑组织;感应刺激、传导信息;调节脏腑器官的机能活动。气血通过经络系统周流全身濡养脏腑组织器官。经络、穴位有相应的生理功能和病理变化。“得气”就是针灸的刺激引起的经络感应、传导功能。当人体的某一脏器或者某一组织功能异常时,针刺治疗可以激发经络的调节功能,从而使功能异常的脏器恢复正常。

 

经络模型为我们带来了什么呢?周身腧穴归经;独取寸口法,按经分类的疾病谱,建立了实则泻之、虚则补之、不虚不实以经取之的疾病治疗原则。经典针灸学的评价准则是经典著作、历代歌诀、专家经验。

 

现代针灸学:现代针灸学基本还是以经典针灸穴位和全息穴位系统为基础。腧穴作用的基本规律与神经的节段性支配密切相关,即某一腧穴的主要作用范围取决于与之相同或相近的神经节段的支配空间,处在相同或相近的神经节段支配区内的腧穴具有类同的调节作用。全息穴位系统在临床上的运用遵循着全息生物医学的有关理论。腧穴特异性是指处在相同或相近的神经节段支配区内的腧穴在治疗或调节作用上与较远的神经节段支配区的腧穴的差异性。现代针灸学将针刺效应概括为两大主要类别:一类是节段性效应,另一类是整体性效应。针刺任何一个传统腧穴,这两类效应会同时产生,区别只是二者的范围、强度有所差异。

 

针刺效应的产生主要取决于机体的机能状态。如果该器官的机能处于亢奋状态,那么针刺效应多是抑制性的;如果该器官的机能处于低下状态,那么针刺效应多是兴奋性的;如果该器官的机能处在正常稳定状态,则针刺效应往往既不呈现出明显的抑制,也不呈现出明显的兴奋,但具有稳定该器官机能,增强该器官抗扰动的作用。兴奋与抑制取决于刺激量的大小,较强的刺激产生抑制性反应,较弱的刺激产生兴奋性反应。机能低下的疾病宜用较弱的刺激手法,较弱的刺激手法多产生兴奋性效应;机能亢进的疾病宜用较强的刺激手法,较强的刺激手法多产生抑制性效应。

 

机体的各种生理机能各自遵循着一定的节律性。如果需要增强或提高某种低下状态的生理机能就应在该机能的谷值期内进行针刺,在谷值期内针刺往往能够获得更好的兴奋性效应;如果需要抑制某一亢奋状态的生理机能就应在该机能的峰值期内进行针刺,在峰值期内针刺往往能够获得更好的抑制性效应。针刺作用或针刺效应随时间变化而出现显现、消逝过程,包括针刺的最佳诱导期、半衰期、残效期等部分。留针时间、针刺频次的确定以针刺的最佳诱导期、半衰期为依据。针刺治疗的取穴组方、针刺时机、针刺手法、留针时间、针刺频次等关键共性因素是以上述的基本规律为指导。

 

当代针灸学:目前针灸医学是一个一医各表、多样发展的局面。无论是理论基础、针刺方法、还是刺激部位和穴位组合出现了一种百家争鸣的局面。古典针灸理论的继续发扬,各种现代针灸理论的建立,根于经典的针刺方法,锐意创新的针刺技术推动着蓬勃发展的针灸医学。医学对体表各层次的认识、针灸对穴位/非穴位的挖掘也到达了一定的深度。

 

人民卫生出版社将要出版的我的一本著作《经典与现代:美国针灸热点对话》就包含了三十年来在美国发展起来的十几家针灸体系,其中包括金观源教授的反映点针灸学,李永明博士的泛穴针灸,冷三华博士的经络逆向刺激疗法,刘宝库博士的针灸疤痕松解术,陈德成博士的动筋针法,王少白博士的糖针-舒适化针灸,潘晓川教授的针灵,彭增福博士的激痛点针灸,杨常青博士的本神针灸,李灿辉博士的精准针灸。这些针灸体系或者发皇古义,或者融会新知;或者升华经典;或者发扬创新。

 

我在求真出版社正在出版的《我在美国讲中医》系列把我对针灸发展的思考,针灸发展的动向,特别是针灸在美国的发展和动向做下的记录。这些记录见证着四十年来针灸在美国的发展与探索、两代针灸人的奋斗与辉煌、光荣与梦想,也是讲述发生在中国之外的最大海外针灸市场上的伟大故事。(完)

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