这一概念在2015年国家中医药管理局制作的中医四大经典的视频教育片中也有讲到，其最初的名称叫六经框架。这一框架，不仅可以将《伤寒》病证方药融入其中，也可以将《金匮》及温病的病证方药融入其中，它体现了伤寒、温病的统一，外感和内伤的统一[2]。

六经九分法使六经辨治杂病更具有操作性，有利于认识和利用六经辨证，为六经辨证的临床应用迈出了重要一步。

热痞证在《伤寒论》教材中多将其归入太阳病变证，既然是太阳病变证，就是非典型的太阳病，甚至不属于太阳病。利用六经九分法对热痞证的病证方药进行六经归属判定，确定其在六经框架中的位置，就使热痞证的临床运用更有规律可循。本文试以六经九分法讨论热痞证的六经归属及临床应用，使读者对六经九分法有清楚的认识。

 

六经九分法对六经归属的判定

六经九分法将六经分成三个阶段、三个层次。

三个阶段的传变，即病程的初、中、晚期。

三个层面，即上、中、下焦。

三三得到九大块的内容，形成九宫格，左寒右热，上实下虚，先表后里[3]。（见表1）

利用六经九分法对病证进行六经归属的判定，可以从几个方面入手。其一，病性。如表1中每一格都是对六经病性的判定，也可以说六经中包含了八纲。其二，治法。表1中每一格的病性均有相应的治法，这里不再列表表示。其三，方药，表1中每一格都有相应的方与药。其四，脏腑病位，表1中的每一格都有相应的脏腑病位。通过对病证进行病性、治法、方药、病位几个因素的分析，可以对大部分病证进行六经归属的判定。

表1所示的框架是对病证典型的六经九分法，因为其典型，所以称为框架。除了典型，六经九分法还包括了不典型的六经病证，这就是六经的合并病。凡兼具两种以上病性、治法、方药、病位特点的病证，即属于合并病。

合病和并病在理论上具有与六经病证同等重要的地位。合病补充了三阳三阴分证的不足，并病表述了伤寒发病的动态变化，仲景正是以并病来表述伤寒发病动态变化的特定过程, 从而使并病成为伤寒发病的重要临床形态之一[4]。

 

大黄黄连泻心汤证的六经归属

大黄黄连泻心汤的主证是心下痞，按之濡，其脉关上浮。心下候脾胃、肝胆，左关候肝，右关候脾，因此病位在脾胃、肝胆。“按之濡”指示无形邪气，并以此与结胸之“按之石硬”相鉴别。浮脉属阳脉，主热，指示无形邪热所致气机痞塞。从六经提纲来辨证，本证与阳明病“腹满”、少阳病“胸胁苦满”、太阴病“腹满”相关，但阳明病病位偏于胃肠，少阳病病位偏于胸胁，太阴病病位偏于腹部。胃在心下位置，胸胁在心下的两边，腹部分上中下均在心下位置，心下与上腹部较为接近。从部位来看，本证更接近阳明病。从病机来看，本证病性为热，属三阳证，但太阳病多为寒证，少阳病为寒热错杂证，阳明病为热证，因此本证更接近阳明病。病因病机反映的是疾病发生发展的机理，更能反映疾病的本质，因此本证应属阳明病。

本证主治方剂是大黄黄连泻心汤，由大黄、黄连、黄芩三味药组成。本方不用煎法，而是用麻沸汤渍之，即用开水浸泡须臾。为什么要泡？因为大黄、黄连为苦寒涌泄、苦寒泻下之品。心下痞是热邪痞，但是它是个气分的痞塞，没有实在的物互相凝结，只是火热之气的痞塞。如果不用苦寒药，就不能把热气、热邪消除，又因没有什么有形的东西，还不够泻下。故取其寒凉之性而保其苦味，用渍药的方法[5]。从功效来看，大黄为泄热通腑，针对的是胃肠，即阳明病。黄连清心胃之火，针对的是阳明腑证和少阴热化证。黄芩善清胆火，针对的是少阳病。故从方药功效来看，本证当属少阳阳明合病。

葛根芩连汤证属太阳阳明合病，既有表邪未解，又有里热下利，称为“协热利”。葛根芩连汤证还可见大便臭秽，肛门灼热，小便短赤等症[6]。葛根芩连汤中，葛根解太阳表证，黄连、黄芩清阳明里热。本方与葛根芩连汤只一味之差，大黄通阳明腹实，葛根解太阳表证。两证在病因上都是热邪，在病机上一个是邪热壅聚，一个是协热下利，因此两证是比较相近的。既然葛根芩连汤证属太阳阳明合病，那么大黄黄连泻心汤证应属阳明病。

 

附子泻心汤证的六经病归属

附子泻心汤证的主证是心下痞，恶寒，汗出。心下痞为承接上文，仍为热痞，病机是无形邪热壅聚心下，致气机痞塞。恶寒，汗出则属表阳虚，表阳复虚于外而见恶寒汗出[7]。表阳属足阳明膀胱经之气，因为膀胱主一身之表，而膀胱之气根植于肾气，因此本证实际上有肾阳虚问题。综合判断，这就是寒热痞，上焦有热，下焦有寒[5]。而厥阴病以上热下寒、寒热错杂为主要特征[8]，故本证从症状来看属于厥阴病。

附子泻心汤由附子、大黄、黄连、黄芩组成。三黄是大黄黄连泻心汤，亦是用渍法，用来清热，黄芩偏于清肺热和胆热，大黄和黄连偏于清胃热。附子则是另煎以温肾阳，偏于温下焦阳气。以方测证，本方是中上焦有热，下焦有寒，故本证是上热下寒、寒热错杂证。因此本证从方药来看属于厥阴病。

干姜黄芩黄连人参汤证属厥阴病寒热错杂证，以“食入口即吐”为主证，是由误用吐下致脾阳虚弱，又因热邪在胃，胃气不降而成吐。故用黄芩、黄连清上热，用人参、干姜温中寒。干姜黄芩黄连人参汤与附子泻心汤差两味药，前方有人参、干姜，为理中汤的主药，用于治疗脾阳虚；后方有附子、大黄，为大黄附子汤主药，用于治疗寒积里实证。两方中，一个用于治疗中焦有寒，一个用于治疗下焦有寒，均是上热下寒证，因此两证是比较相近的。既然干姜黄芩黄连人参汤证属厥阴病，那么附子泻心汤证也应属厥阴病。

 

热痞证的六经辨证临床应用思路

痞证的病位在心下，病属中焦，而热痞证病性属热。如表1所示，六经基本框架中的中焦病有太阴、少阳、阳明，左寒右热，太阴属寒，阳明属热，少阳属寒热错杂。故热痞证当属阳明病，附子泻心汤证当属少阳病。但附子泻心汤中有附子，根据六经九分法中的合并病原则，附子泻心汤证应属阳明少阴合病。然上文根据病证性质，认为附子泻心汤证属厥阴病。从六经九分法来看，附子泻心汤证病位在中焦与下焦之间，若属厥阴病，也应是病位比厥阴病靠上。虽然从不同角度看，附子泻心汤证的属性不同，但这并不矛盾，因为六经九分法还有更细化的合并病位置，只是表1中没有显示出来，故不同角度辨出的附子泻心汤证位置是相同的。

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大黄黄连泻心汤证

上文论述，大黄黄连泻心汤证属阳明病，临床上应用本证应根据六经九分法进行辨证。根据阳明病提纲证“阳明之为病，胃家实是也”，凡属阳明实热证皆可辨为阳明病。阳明病分为阳明经证和阳明腑证。大黄黄连泻心汤证可用于阳明经证，在《金匮要略》中用于治疗热盛所致吐血、衄血等出血证，仲景治疗血分病，用此方水煎顿服，其意在取其厚味而直泻血分之热[9]。大黄黄连泻心汤证也可用于阳明腑证，但其与葛根芩连汤证的协热利不同，其证应是邪热所致大便秘结或大便不爽。

大黄黄连泻心汤证医案举例：王某某，女，42岁。患者心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏干，心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊断为“自主神经功能紊乱”。其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数[10]。此乃无形邪热痞于心下之证，治当泄热消痞。

处方：大黄3 g，黄连10 g，沸水浸泡片刻，去滓而饮。

服3次后，心下痞满诸症爽然而愈。

六经九分法分析：“心烦”属热扰心神，“小便短赤，大便偏干，口干”属热伤津液，当诊断为阳明病，“胃家实是也”。“心下痞满，按之不痛，不欲饮食”就不是太阴病之“腹满而吐，食不下”之证，而是邪热内聚所致气机痞塞。至于舌脉之象，皆是一派火热之证。本证按之不痛，表明无有形实邪阻滞，故不用大承气汤以除痞满燥实，而治以大黄黄连泻心汤以除无形邪热，故以沸水浸泡片刻，去渣而饮。方证相应，病机相宜，故病获痊愈。

 

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附子泻心汤证

上文论述，附子泻心汤证属厥阴病，临床应用本证也要依据六经九分法进行辨证。根据厥阴病提纲证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，凡有以上症状皆可辨为厥阴病。厥阴病可分为寒热错杂证、寒证、热证，临床上病机为上热下寒、寒热错杂就可考虑用附子泻心汤。

附子泻心汤证医案举例：陶某，女，24岁。患者3年前面部出现红色丘疹， 微有瘙痒疼痛，诊断为痤疮。在外院服清热解毒类中药治疗，初服有效，久服则病情反复。刻诊：面部大量丘疹和囊样结节，丘疹色红，结节多为暗红色；平素畏寒，口干口苦，纳差，腹胀，心烦眠差；大便量少，2~3日一解，黏滞不畅，进食蔬菜瓜果则腹胀，大便反干结难解；舌淡、苔微黄腻，脉滑。辨证为阳虚郁热，方用附子泻心汤加减[11]。

处方：熟附子(先煎)10 g，大黄10 g，黄芩6 g，黄连6 g，法半夏6 g，白芍药15 g，大枣10 g，炙甘草6 g，薏苡仁25 g，败酱草 20 g，丹参20 g。

2诊：诸症大为改善，面部丘疹减少。

守上方继服14剂后，病告痊愈。

六经九分法分析：“痤疮，口干口苦”属热在上焦，“大便黏滞不畅”属湿热阻滞大肠，“畏寒，纳差”属脾肾阳虚，“进食蔬菜瓜果则腹胀，大便反干结难解”更证明脾阳虚不能运化水谷。证属上热下寒，可诊断为厥阴病。因其有心下痞、湿热便秘等证，故用附子泻心汤加减治之而病告痊愈。

 

小    结

方证辨证是《伤寒论》一书提出的辨证方法，具有很强的客观性。但方证辨证也有局限性，若不能做到方证相应，则很难去应用。因此我们应努力扩大方证的应用范围。

张再良教授提出了六经九分法，给人一个临床证治的框架和方位，具有统领全局的指导意义，所有方证都可以包融其中，都有其所属的位置。六经九分法中的每一格包含有病性、病位、常用方、常用药等多个因素，几个因素可以单独运用，也可以结合运用，辨证的结果就是确定六经病的归属。选用何方还需要进一步辨证，即方证辨证。在六经九分法下进行方证辨证，比单纯用方证辨证更有方向性。

根据上文对热痞证的六经归属分析，大黄黄连泻心汤证是阳明病，属于典型的六经病；附子泻心汤证是厥阴病，但属于不典型的六经病，也可归入合并病。

临床辨证时，根据六经九分法，确定病证所属的位置，就可以在六经九分法中找到相应的方，或许可以称为“方位相应”。这就是临床中运用六经九分法进行辨治疾病的临床辨证模式，这也正是将《伤寒论》中的方证确定六经归属的意义所在。

 

参考文献

[1] 张再良.伤寒新解与六经九分应用法[M].北京：中国中医药出版社，2012：1-4.

[2] 张再良.串解金匮四十讲[M].北京：科学出版社，2016：303-311.

[3] 张再良.存在于经方中的诊疗体系[J].上海中医药杂志，2010，44（8）：15-17.

[4] 张再良.关于六经中合病与并病[J].国医论坛，2008，23（4）：1-4.

[5] 刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008，185-187.

[6] 王庆国.伤寒论选读[M].北京：中国中医药出版社，2012，64-65.

[7] 曹颖甫.伤寒发微[M].北京：学苑出版社，2008：84.

[8] 王庆国.伤寒论选读[M].北京：中国中医药出版社，2012：199.

[9] 宫庆东.大黄黄连泻心汤历史源流及古今应用[J].山东中医药大学学报，2014，38（1）：5-7.

[10] 刘渡舟.刘渡舟验案精选[M].北京：学苑出版社，2007，94.

[11] 吴虹.附子泻心汤临床治验四则[J].上海中医药杂志，2012，46（5）：75-76.