摘要：目的：观察腹针联合运动疗法治疗中风后痉挛性偏瘫的疗效。方法：将120例中风后痉挛性偏瘫患者随机分为观察组、对照组，每组各60例。治疗组以腹针加运动疗法治疗；对照组以运动疗法治疗。结果：通过对两组治疗前后四肢FMA评分、Barthel量表评分、修定Asworth 痉挛状态分级情况等的评估分析，发现治疗组的疗效明显优于照组。结论：腹针联合运动疗法对中风后痉挛性偏瘫的疗效明显优于单纯运动疗法 。

关键词：腹针；运动疗法；中风后痉挛性偏瘫 

 

中风后痉挛性偏瘫是由于上运动神经元损害引起的肢体瘫痪，表现为上肢屈肌和下肢伸肌肌群的肌张力增高，并伴有随意运动的障碍。在肢体偏瘫的患者当中，约有90%的患者会发生肢体痉挛[1]。痉挛会使患者出现疼痛，影响肢体的随意运动，造成关节挛缩，妨碍会阴部卫生，影响站立平衡和日常生活能力，增加异位骨化和骨折的发生率；还可以引起肩关节半脱位、肩手综合征等合并症，影响患者的正常睡眠等[２]。近年来，本课题组采用腹针联合运动疗法治疗中风后痉挛性偏瘫取得非常好的疗效，现报道如下。

1　资料和方法

1.1　一般资料

       所有病例都为2015年1月-2017 年 8 月就诊于台州市立医院康复科、神经科及临海中医院针灸科及内科病房脑卒中住院患者。采用随机对照盲法，将研究对象分为观察组和对照组，每组各 60例。观察组男34 例，女26 例，年龄43 ～ 78岁，平均年龄（60.43±9.84）岁，病程 3周～6个月，平均病程 (20±1.9)周；对照组男 36例，女 24 例，年龄 42 ～ 79 岁，平均年龄（61.60±7.33）岁，病程 3周～6个月，平均病程 (21±1.7)周。经统计分析，两组患者在年龄、病程方面比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），两组资料具有可比性。

1.2诊断标准

全部入选病例诊断标准均符合：①1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准，并经CT或MRI确诊脑梗死或脑出血；②临床表现为一侧肢体瘫痪呈痉挛性肌张力亢进，腱反射亢进，引出或引不出病理反射；即属于BrunnstromⅡ、Ⅲ、IV阶段；③根据改良后的Ashworth分级，患者肌张力>1级、≤4级；

1.3纳入标准

       纳入研究的病例需符合以下各点:  1）符合西医诊断标准；2）年龄≥40岁、≤80岁； 3)发病在3周≤病程≤6个月；4) 首次中风病人或既往中风完全康复后再次中风者；5) 无影响功能恢复的其他神经或肌肉骨骼疾病，近期未服过中西镇静药物或肌肉松弛剂的患者；6) 无严重肝肾疾病及痴呆的病人；7) 能够坚持耐受腹针治疗者；8) 入院时ADL评分在40～60分之间；9) 患者生命体征稳定，无明显认知障碍，可正确接受动作指令；10）签署知情同意书。同时符合以上10项的患者，方可纳入本项研究。

1.4　排除标准

       ①既往有运动功能障碍；②合并有严重的高血压病、冠心病、肺部感染、肾功能障碍、重症糖尿病；③严重精神障碍；④智力障碍；⑤体质虚弱；⑥恶性肿瘤；⑦失用症、理解性失语症、视野缺损症。凡具有以上任何一点者，排除入组。

1.5　剔除和脱落标准

剔除标准：纳入后发现不符合纳入标准，或未按研究方案规定治疗的病例，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者予以剔除。剔除的案例应说明原因，其观察表应保留备查，但不做疗效统计分析。

脱落标准：纳入病例发生严重不良事件，出现并发症不宜继续接受实验的病例，自行退出或未完成整个疗程而影响疗效判断的病例，观察对象失访或研究者令其退出（如依从性差、严重不良事件）等视为脱落。

1.6　治疗方法

本课题根据诊断标准及严格的纳入标准和排除标准筛选病人120例，随机分为如下二个组。

（1）运动疗法组60例：运动疗法以“一对一”的训练方法，时间45 min。具体步骤如下：

      ①采用缓慢而持续的被动牵伸痉挛肌肉，在牵拉的末端给予5～10 s的短暂停留，待痉挛缓解后，缓慢回到起始端。痉挛的控制首先从缓解躯干肌张力开始，再由近端关节向远端关节的顺序进行。痉挛一旦有所缓解，立即开展患者痉挛肢体主动运动训练。②负重体位下改善肌肉痉挛(如坐位患侧上肢负重、双膝跪位)；③训练中注意对痉挛的抑制(如训练患侧上肢功能时，下肢放置于屈曲负重位；训练患侧下肢功能时，则采用患侧上肢伸展位)；④促进痉挛拮抗肌的收缩。用毛刷轻刷或手指轻叩来抑制痉挛肌对应的拮抗肌。上述治疗均隔日1次，每周3次，共24次。

（2）腹针配合运动疗法组60例：

       先予以腹针疗法治疗，待肌张力缓解后，再予以行运动疗法（具体操作如上述）。隔日1次，每周3次，共24次。

       腹针疗法操作如下：选用直径为0.25mm，长度为40 mm不锈钢针l2支，按《腹针疗法》 所示方法，选取中脘、下脘、气海、关 元、患侧滑肉门、外陵、上风湿点、上风外点、下风湿点、下风外点、健侧商曲、气旁。以上各穴均为直刺，其深度为穿过皮下，进入脂肪层，在肌层之上。无须得气的感觉。针后嘱患者活动患肢，以期调整到最佳针刺深度，留针30 min。均隔日1次，每周3次，共24次。

 以上疗法疗程均为8周。

1.7　临床疗效评价指标

       A. 采用Fugl-Meyer运动功能评分表 （FMA）。分别于人选时、治疗8周后由专人2次测评。病情程度按Fugl-Meyer运动功能评分分级:<50分为I级 (严重运动功能障碍)，50～74分为II级 (明显功能障碍)，75～84分为III级(中度运动功能障碍)，85～90分为IV级 (轻度运动功能障碍)。

       B. 肢体痉挛状态采用改良Ashworth肌张力分级标准（ASS）。所有患者分别于入选时、治疗8周后2次进行评定。痉挛程度评定采用修改的Ashworth分级0～Ⅳ级评定肌张力：0级：正常肌张力；I 级：肌张力略有增加；受累部分被动同伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力，或出现突然卡住和突然释放；I +　级：肌张力轻度增加：在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力；Ⅱ级：肌张力较明显增加：通过关节活动的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动；Ⅲ 级：肌张力严重增加：被动活动困难；IV级：僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。

C. 采用改良Barthel指数分级法来评定日常生活能力(MBI)

该量表包括10项指标(大小便、吃饭、修饰、用厕、穿衣、转移、活动(步行)、上下楼、洗澡)。Barthel指数记分法将ADL能力分为3级： 

大于60分者为良；60～41分为中，有功能障碍，稍依赖； 小于40分者差，依赖明显或完全依赖。

1.8　统计学方法

所有评测数据使用SPSS 16.0统计软件进行统计，计数资料进行Pearson X2 检验，比较各组组内治疗前、后及组间患者肌张力的变化；计量资料采用单因素方差分析，两两分析使用LSD法。均以P＜0.05为差异显著并有统计学意义的标准。

2　结果

2.1　治疗前后两组四肢FMA评分比较（见表一）

       治疗前两组患者四肢FMA评分无显著性差异(P＞0.05) ;治疗组治疗后与对照组冶疗后比较，差异有显著差异（P＜0.05)，治疗组治疗后与治疗组治疗前比较，有非常显著差异（P＜0.01)。见表（一）

2.2　治疗前后两组Barthel量表评分的比较（见表二）

      治疗前两组患者Barthel量表评分无显著性差异(P＞0.05) ;治疗组治疗后与对照组冶疗后比较，差异有显著差异（P＜0.05)，治疗组治疗后与治疗组治疗前比较，有非常显著差异（P＜0.01)。见表（二）。

 

2.3治疗前后两组病人修定Asworth 痉挛状态分级情况（见表三）

           治疗前两组病人修定Asworth 痉挛状态分级情况比较无显著性差异（P＞0.05），治疗后两组比较有显著性差异（P＜0.05）。（见表三）

3　讨论

        现代医学认为中风后痉挛性瘫痪是由于上运动神经元,即中央前回运动区大锥体细胞及下行锥体束病变所致;主要表现为肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失,出现病理反射等[３]。中风偏瘫明显的痉挛约出现在发病后 3 星期,痉挛一般持续 3 个月左右[４]

       现代康复理论认为[５]中枢神经系统具有很强的可塑性，中枢神经系统损伤后，通过运动训练和学习，大脑可以在结构与功能上进行重组，恢复已失去的功能。所以运动疗法被认为是最基本的治疗方法[6－7]。许多学者研究表明：运动疗法能够有效地抑制异常的运动模式，帮助患者建立正确的运动模式，减轻肌痉挛，改善肢体运动能力及日常生活活动能力。但严重的痉挛常常伴随肢体肿胀、疼痛，疼痛加剧痉挛，使患者无法很好配合完成康复运动训练，甚至放弃。

       长期以来，传统针灸疗法一直是治疗脑卒中偏瘫的重要治疗手段之一，已被证实对脑卒中运动功能有显著的疗效，且治疗方法丰富，副作用小。但在痉挛期是否运用针刺及如何使用方面仍有较多争议。有些学者认为[８]任何疼痛刺激都可以引起伸肌、屈肌的回缩反应，表现出屈肌、伸肌的痉挛，某些腧穴强刺激会加重偏瘫患者的痉挛模式。古代针灸文献中针对中风偏瘫痉挛状态的治疗论述较少[９] 。因此，传统针灸在痉挛期的应用受到很大的限制。

       腹针疗法是薄智云教授经过长期针灸临床实践总结发明，以中医的理、法、方、穴，通过刺激腹部穴位最大限度激发神经系统及人体经络系统自我调控的潜能，使内脏趋于稳态来治疗全身疾病的一种新微针疗法。腹针理论认为[10]腹针所用的腹穴离脏腑最近，且人体十二募穴均分布在胸腹部，故调节脏腑功能最好。肾、胃、脾、肝、胆、任脉等经脉均经过腹部，腹部的经络分布相对更集中；腹部有一个形象酷似神龟的全息影像，该全息图上的各点与人体的解剖部位一一对应。如能准确取穴，临床上能取得很好的应答效果。故针刺腹部即可以达到治疗偏瘫肢体的效果。该疗法既有传统针灸特点，又有自身诊治特点。因其无痛、高效等优势被用于治疗中风偏瘫并取得满意疗效[１１] 。

       薄智云教授认为，中医治疗中风的原则是疏通经络，而病程久便是久病及里损及脏腑，经络为标，脏腑为本，脏腑之气衰，经气鼓动无力。故对病程长的中风病人，比如痉挛性偏瘫的患者理当从治疗脏腑入手，才能取得更佳的疗效。本文治疗处方中“引气归元”为主方，包括：中脘、下脘、气海、关元，以后天关先天，治疗从脾肾入手。健侧商曲及气旁以及患侧的滑肉门及外陵均为疏通经络，上风湿点、上风湿外点，下风湿点及下风湿外点为局部取穴。如此处方可谓是从脏腑、经络、局部三个层面来治疗中风痉挛偏瘫。许多痉挛程度较重的患者因患肢僵硬疼痛、甚至畸形，无法配合完成运动疗法。而经无痛的腹针的针刺治疗后，原本很高的肌张力可迅速下降且疼痛缓解，故患者能较易配合接受运动疗法。患者在无痛状态下进行患肢被动牵拉及主动运动等技巧性的运动功能训练，可以获得正确的运动模式的信息，并逐渐建立正常的运动模式。两种疗法相结合可使临床效果起到叠加作用，同时也因其无痛、高效而大大提高了患者的依从性。

       本研究结果显示：两组患者Barthel量表比较，治疗组治疗后与对照组冶疗后比较，差异有显著差异（P＜0.05)，治疗组治疗后与治疗组治疗前比较，有非常显著差异（P＜0.01)。两组患者FMA评分比较，治疗前无显著性差异(P＞0.05) ;冶疗后比较，两组差异有显著性（P＜0.05)，治疗组治疗后与治疗组治疗前比较，有非常显著差异（P＜0.01)。两组病人修定Asworth 痉挛状态分级情况比较示，治疗前无显著性差异（P＞0.05），治疗后两组比较有显著性差异（P＜0.05）。可见，腹针联合运动疗法治疗中风痉挛性偏瘫疗效非常优秀，且明显优于单纯的运动疗法。至于单纯腹针疗法与单纯运动疗法疗效的比较，以及腹针疗法治疗痉挛性偏瘫的作用机理都有待于进一步研究总结。

参考文献

［1］陈党红,黄培新,蔡业峰.脑卒中后肌张力增高临床研究现状.中国中医急症,2005,14(4):362～363．

［2］Barnes MP，Johnson GR．Upper motor neuron syndrome and spasticity：clinical management and neurophysiology．Cambridge:Cambridge University Press,2001,1-235．

［3］王维治.神经病学[M].第 5 版,北京:人民卫生出版社,2004:165.

［4］王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗[M].北京:华夏出版社,1990:159.

［5］姚庆萍,魏丽.醒神通络针刺法治疗中风后痉挛性瘫痪 60 例临床观察[J].云南中医中药杂志,2014,35(12):52-54.

［6］何威.针刺治疗中风后下肢肌张力增高临床观察[J].实用中医药杂志,2014,30(11):1055-1056.

［7］吴毅,安华,施桂珍,等.常规康复治疗结合神经肌肉电刺激对脑卒中患者的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2004,19(1):25-27

［8］李佩方.针刺拮抗肌治疗脑卒中后肌张力增高[J].中国康复,2001,16(1):42-43  

［9］　何勇.脑卒中偏瘫肢体痉挛治疗进展[J].中国康复理论与实践.2006,10(12),863-866.

［10］薄智云.腹针疗法[M].北京:中国科学技术出版社，2004,10-15.

［1１］周炜,王丽平.腹针治疗脑血管病后痉挛性瘫痪的疗效观察[J].中国针灸. 2005,25(11):757-759．