辨证审因 首重阴血
王绵之勤求古训、博采众长,将经旨与自己多年临床经验融会贯通,在妇科疾病的诊治方面独辟蹊径、技高一筹。他认为妇人在生理上有经、带、胎、产的特点,在病理上则有相应的月经不调、带下、不孕等病,除此而外尚有因其生理特点而产生的独特致病因素。
因为经带胎产无一不以阴血为物质基础,阴血充盈,冲任气盛,经带胎产自然正常同时,经带胎产异常又可直接影响阴血与冲任之气,两者有密不可分的关系。
因而,王绵之在治疗妇科疾病时,尤其注重审辨阴血情况,即使是内科杂病,亦首重辨阴血,以求治病求本。
案例:患者席某,36岁。诉心烦心悸,坐卧不安,健忘失眠,疲倦乏力,纳差,时有面浮,舌淡苔薄白,脉细弱。患者因病已半年未能上班。曾多方就医,西医诊断为植物神经功能紊乱,服用谷维素及中药逍遥散等,效均不佳。
此病本属内科杂病,但考虑女性独特的生理特点,王绵之则细审其经、带、胎、产情况,结果患者共生育3胎,且生产时出血较多,由此判断其病的关键在于阴血亏虚,阴血亏虚日久而致气阴亏虚。
血虚无以养心,则见心悸、健忘心血虚,神不守舍,则心烦失眠,坐卧不安倦疲乏力,纳差,舌淡苔薄白,脉细弱亦为气血两亏之象。治宜养血益气,予以归脾汤加减。服药1个月后,患者自觉诸症大减,已能任职,继续服药半年,诸症消除,健康恢复,随访至今未复发。
调经止痛 尤重疏肝
王绵之宗前贤观点,认为妇人之月经主要与肝、脾、肾三脏关系最为密切。肾为先天之本,主藏精,精化为血,只有肾精充盛,才能不断化生阴血,血海充盈,则月经如期来潮;脾为后天之本,为气血化生之源,且主统血,因而脾之健运与否亦同月经来潮有密切关系。然上二者主要是为月经的来潮奠定了物质基础,而月经能否正常通畅,则与肝最为密切。
王绵之认为,肝藏血,主疏泄,喜条达,恶抑郁,其体为血,其用为气。肝气条达则疏泄有权,血行通畅,月经调畅;若肝气不疏,则血行不畅,“不通则痛”。
因而痛经最常见的原因为肝气不疏,而调经止痛,则首当疏肝。肝郁之病因可因情志不遂所致,亦可因脾虚生化无源而致血虚,肝血不足则失其条达之性,疏泄失常,而见肝气不疏之证,另外肝郁又最易横逆乘脾,而导致脾虚,气血化生之源不足,终至血虚。
因而临床上肝郁血虚常同时出现,且肝脏体阴而用阳,故在治疗时,王绵之多疏肝养血并用,常以逍遥散合四物汤加减治疗。在具体用药上,王绵之亦独具特色,虽疏肝为主,但方中疏肝药仅用1~2味,且用量亦小,如柴胡仅用3~5g,而当归、白芍用量则较大,其意在顺肝体阴用阳之性,以重量养血之品养其体,少量疏肝之药以顺其性,则肝血充、肝气条达而月经调畅,痛自愈。
案例:患者贺某,21岁,患痛经病数载。诉经前2天即出现心烦易怒,胸胁胀满,乳房胀痛;月经来潮的第1~2天,经行不畅,腹痛难忍,经色暗红有块,痛剧则伴呕吐,腹泻,并伴腰痛,每次均需服用止痛片方能略缓解。曾服用中药汤剂治疗,效不显。舌质淡红、苔薄白,脉细而弦。
诊断为肝郁血虚型痛经,治宜养血疏肝,调经止痛。处方:柴胡3g,炒白芍18g,当归18g,制香附12g,桑寄生18g,怀牛膝10g,川断6g,杜仲9g,茺蔚子12g,制半夏12g,生姜5片,7剂,水煎服,每日1剂于经前5天开始服用,并忌生冷、辛辣。患者服药第6天,月经来潮,经行通畅,未见腹痛。届时,正值王绵之外出,余遂按原方又开5剂,嘱患者继续服用至经期结束。患者自此以后,痛经消失,随访至今未复发。
诊治不孕 重在调经
王绵之通过多年临床实践,摸索出一套治疗不孕症的经验,其治愈的患者不胜枚举。他认为月经的正常来潮是受孕的基础和关键,因而不论任何原因造成的不孕,均应重在调理月经。
其具体治法不外以下几个方面:冲任虚寒者,治宜温经散寒以调经;阴血亏虚者,治宜滋阴养血以调经;脾肾两虚者,治宜温补脾肾以调经;脾虚肝郁者,治宜健脾疏肝以调经,等等。临床只要辨证准确,用之均可获效。
案例:1987年12月,患者付某,32岁,结婚6年不孕。因左侧小腹痛,曾在某医院做B超示:盆腔左侧囊性病变,不排除巧克力囊肿,炎症可能性大。诊断为子宫后壁脓肿,曾多方医治无效。现经期腹痛,小腹凉,怕冷,月经量偏多,色红有块,伴腰冷痛,舌淡、苔白腻,脉沉细。
此为冲任虚寒,寒凝血滞而致宫寒不孕。治宜温经散寒,调经助孕。处方:熟地18g,仙灵脾9g,炒小茴香5g,制狗脊9g,杜仲12g,炒苍术12g,党参18g,制香附12g,丹皮9g,当归18g,炒白芍18g,红花9g,炙远志6g,水煎服,每日1剂,此方在非经期服用;经期以温经治血调经为主,处方桂枝5g,丹皮9g,赤白芍各9g,制乳没各3g,桃仁9g,党参25g,炒苍术12g,当归18g,陈皮10g,红花9g,茯苓18g,制香附12g,生姜5片,水煎服。经治疗半年,患者受孕,于1989年3月生1子,母子健康。
调经活血 重视经期
王绵之认为,经期是妇女的特殊生理期,因而在治疗妇人疾病时,必须重视经期的调治,并随经期调整用药。如治疗肝郁血虚之痛经,平时以健脾养血为主,而经期则以疏肝调经为主。
而王绵之治疗妇科疾病最具特色的,还在于经期治血祛瘀药的使用。认为经期应用治血祛瘀药,可使瘀血随经血而出,有利于癖血的排出。临床验证,对辨证确有瘀血的患者,经期合理应用治血祛瘀药,非但不会引起出血过多,反而会达到药到病除的效果。
治血祛瘀药的选择,应视病之轻重而选用不同类型的药物。如血虚血滞而致的月经不调等症,多选用养血治血药,如赤白芍、当归等瘀血阻滞较重者,可选用红花、桃仁、川芍、茺蔚子等对于瘀血阻滞而致积盛等症,如子宫肌瘤及巧克力囊肿等属于实证者,可选用治血逐瘀之三棱、莪术、王不留行等,此类药除有治血祛瘀之功外,尚有攻逐破气之弊,因而临证多与补气之品黄芪、白术、党参等配伍使用,且经期一过,则应立即停用。
以上几类药物,可在经期酌情选用味,而在非经期,则应注意养血,以达到瘀血祛,新血生的目的。治疗妇科疾病,重视经期的调治及活血祛瘀药的应用,常可获事半功倍之效。但医者应在辨证论治的前提下,灵活应用,方能不贻误于人。
郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■
【内容整理自:《中国中医药报》2021年8月25日第五版,作者:北京中医药大学 李岩】