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国医大师雷忠义:治疗心衰经验
source:中国中医药报 2024-05-30 [其它] [名医论坛]

学术思想

 

● 重视整体观念 

 

雷忠义临床非常重视整体观念。雷忠义在心衰病的治疗中,重视五脏生克制化及脏腑相关理论进行调治。生理上心与肺气血相依、心与脾母子相生、心与肝气血调节、心与肾水火既济;病理上则会出现肺气上逆、心脾两虚、心肝血虚、心肾不交等证候。故雷忠义在心衰病的治疗上不忘泻肺利水、健脾利水、疏肝理气、温阳利水、滋阴降火等治法。

 

● 辨病辨证相结合 

 

雷忠义早年学习西医,先后于1961~1963年,1973~1975年学习中医,同时不忘临床科研工作。雷忠义开展的羊红膻药理和临床研究,在一定程度上验证了《景岳全书》“心本乎肾”的学说,开启了“从肾治心”,即传统医药补肾药物中,筛选防治心血管疾病药物的新思路。因此,雷忠义在运用中医学传统理论治疗心衰病的同时,不忘利用现代医学的研究成果。

 

如人参具有增强心肌收缩力、减慢心率增加心排血量、扩张冠状动脉的作用;黄芪具有增强心肌收缩力,利尿、改善衰竭心脏的功能;赤芍具有抗血栓形成,抗心肌缺血、改善微循环的作用;豨签草具有扩张血管和对血栓形成明显抑制作用;肉桂具有增强冠脉及脑血流量、抗血小板聚集、抗凝血酶、降糖等作用;荜茇、荜澄茄有抗心律失常、抗心肌缺血作用。

 

薤白具有抗血小板聚集,降低血脂、抗动脉粥样硬化作用;水蛭具有抗凝血、降血脂、消退动脉粥样硬化斑块,增加心肌营养性血流量的作用;前胡具有扩张血管,抗血小板聚集,增加冠脉流量,减少心肌耗氧量,降低心肌收缩力,抗心衰,降血压的作用;甘草具有抗心律失常、减少室颤,抗利尿、降脂作用;僵蚕具有抗凝血和降血糖作用;胡芦巴具有降低血糖、利尿的功效;玉竹具有降血糖、降血脂、缓解动脉粥样斑块形成、使外周血管和冠脉扩张,延长耐缺氧时间等作用。

 

对于以上药物,雷忠义在辨证论治的基础上都能够针对性选用,临床上达到事半功倍的效果。根据动脉硬化免疫学说,提出痰瘀毒互结新论,在原有痰瘀互结辨证基础上,加用清热凉血解毒、调节免疫之药,如丹皮、黄连、金银花、大黄、虎杖、人参、黄芪等药,临床常获得更加理想的疗效。辨病辨证相结合,对心衰病合并高黏血症者,加用赤芍、水蛭、地龙等活血化瘀通络之品;合并糖尿病者,可加用鬼箭羽、地骨皮、黄连、葛根、天花粉等药;合并高血脂者,可加用蒲黄、山楂、决明子、绞股蓝等;肥胖者可加用泽泻、黄连、陈皮、苍术祛除痰湿;合并心律失常者,可加用黄芩、黄连、甘松等药。

 

 

用药特点

 

● 善用参芪 

 

根据患者病机的不同,将参类分为红参、西洋参、太子参、党参分别加以应用。即阳虚的患者用红参大补元气、补脾益肺安神益智;气阴两虚的患者用西洋参或者太子参补气养阴、清热生津;肺脾气虚的用党参补脾益肺、补血生津;根据患者气虚的程度不同,加用健脾补中、升阳举陷、益卫固表、利尿的黄芪,用量30~60g。

 

● 从肾治心 

 

肾阳虚的常用鹿角胶、紫河车等血肉有情之品补心体、温心阳;同时善用补骨脂补肾壮阳、固精缩尿、纳气平喘;芦巴子、仙茅温肾壮阳,驱寒除湿、止痛;羊红膻温肾助阳、活血化瘀、养心安神;肾阴虚的用生地黄、山萸肉、百合、龟板、鳖甲等滋补肾阴、填精益髓、收敛固涩。

 

● 调和阴阳 

 

遵从《景岳全书》“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”的理论,在补阳药中配以枸杞子、女贞子、旱莲草、鳖甲、龟板等药滋补肾阴。在补阴药中配以鹿角霜、补骨脂、葫芦巴、仙茅、骨碎补。

 

● 活血化瘀 

 

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▲丹参

 

对有气虚血瘀的多用丹参、当归、赤芍、川芎、三七粉活血化瘀;配以益母草活血利水;气滞血瘀的采用莪术、三棱破气行血、消积止痛。雷忠义还根据清代叶天士《临证指南医案·胃脘痛》“初病在经,久病入络”学说,对于病程日久,因合并高血压、冠心病、脑梗死的心衰病血瘀证患者加用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙等虫类药。使用虫类药注意配伍、剂量、疗程,力求驱邪而不伤正,还注重依据瘀血部位的不同,选用适当的引经药以直达病所,提高疗效。

 

● 痰瘀同治 

 

对于冠心病、肺心病、高血压导致的属于痰瘀互结症患者,常采用痰瘀同治的思路。常用黄芪、党参、丹参、陈皮、半夏、泽泻、三七粉、瓜蒌皮等健脾化痰,活血化瘀之药。

 

 

● 擅长用对药角药 

 

中药有四气五味、升降浮沉、归经、有毒无毒等药性理论。雷忠义根据不同的病因、病机、病症,结合临床经验,采用对药、角药治疗心衰病。

 

黄芪配葶苈子 黄芪健脾补中、升阳举陷、益卫固表,利尿;葶苈子泻肺平喘、利水消肿。两药相伍升降相依、攻补兼施。

 

葶苈子配五加皮 葶苈子泄肺中水饮,通调水道,利水消肿;北五加皮利水消肿、强筋骨、祛风湿。两药合用具有增强心肌收缩力,减轻心脏负担的作用。

 

丹参、三七、陈皮 丹参微苦,归心包、肝经,具有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神的作用;三七性甘、微苦、温,归肝肾经,具有活血化瘀、定痛的功效;陈皮性辛、苦、温,归脾肺经,具有理气健脾、燥湿化痰的功效。三药合用,有以通为补、活血化瘀、宣痹化痰的作用。

 

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▲三七

 

 

典型医案

 

杨某,女,时年81岁,2018年12月5日就诊。诉劳力性气短、乏力3年,加重伴头晕1月。患者现感气短、乏力,以活动后为甚。伴胸闷、头晕,下肢水肿。偶有左侧胸痛不适,持续约3~5分钟,经休息或含服速效救心丸,症状可缓解。胃脘部及手足发凉,食纳及夜寐可。小便正常,大便2~3次/天。舌红,苔白厚腻,脉弦。既往有高血压病史2年,血压最高 180/90mmHg,服用马来酸左旋氨氯地平5mg,每日一次,血压控制尚可。

 

诊断:(阳虚水停型)心衰;冠心病不稳定性心绞痛心功能三级;高血压病3级。

 

治则:益气温阳、活血利水。

 

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▲麦冬

 

方药:人参10g,麦冬16g,五味子10g,丹参30g,陈皮12g,三七粉3g(冲服),黑附片10g(先煎),黄芪50g,瓜蒌皮20g,薤白20g,茯苓24g,葶苈子30g,补骨脂15g,川芎15g,葛根30g,僵蚕18g,赤芍18g,土元10g。

 

半年后电话随访,诸症均明显减轻,余未见异常。

 

按:本例患者为慢性充血性心力衰竭,证属阳虚水停。治以益气温阳、活血利水。方中以人参大补元气、补脾益肺、养心安神;附子补火助阳共为君药;黄芪益气行水,葶苈子泄肺利水,茯苓健脾利水宁心,丹参活血祛瘀,薤白通阳散结共为臣药。佐以瓜蒌开胸通痹,陈皮理气健脾,补骨脂补肾壮阳,麦冬养心安神,五味子补益心肾,三七活血止痛,赤芍散瘀止痛,川芎行气活血,葛根升阳,僵蚕化痰散结,土元通络止痛。诸药相合,共奏益气温阳、活血利水之功效。

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