心房颤动(房颤) 是临床最常见的持续性心律失常，约占所有住院心律失常患者的1/3。房颤在总体人群中的患病率为0.4％～1.0%[1],在ATRIA研究中，房颤患病率随年龄增长而增高；在Framingham的研究人群中，80岁以上的房颤患病率高达8.8％[2]。国内研究提示，我国房颤总患病率为0.77％[3]。尽管房颤本身并不直接危及生命，房颤时快速的心室率可引起血流动力学恶化，产生明显症状，尤其使患者有发生脑血管栓塞的危险，轻者影响生活和工作质量，重者可致残、致死。

房颤常继发于某些基础疾病，如高血压、冠心病、瓣膜性心脏病、心力衰竭、心肌病、先心病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、甲亢等疾病，也可见于正常人、情绪激动、手术后、代谢和血流动力学紊乱。房颤的发生机制目前仍未明确，临床可表现为心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力等。药物治疗目前仍是房颤治疗的主要方法，但是西药治疗有一定的不良反应，非药物疗法应用有限，而中医药以其独特的优势在房颤的治疗中占有越来越重要的地位。

刘如秀教授是北京市第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，作为国医大师刘志明老中医的学术继承人，刘老师从事临床、教学及科研工作已经30余载，临证经验丰富，擅长内科及疑难杂症的诊治。现将刘如秀教授治疗常见的心律失常——心房颤动的经验总结如下，以飨同道。

刘老师认为中医药治疗房颤疗效确切，价格低廉，并且安全无毒副作用，有利于患者长期坚持服用；此外中医药还可以根据每位患者的不同病情、体质等个体情况，进行辨证治疗用药，因人施方，针对性更强，因此发展前景很好。

中医古籍中并无房颤病名的记载，根据其临床表现，归属于“惊悸”、“怔忡”、“心悸”、“胸痹”等范畴。“惊悸”这一病名最早出现于张仲景《金匮要略》：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，认为因惊而脉动、因虚而心悸，并通过脉象论述了气血不足，心失所养，惊恐所触导致心悸的病因病机。

刘老师认为房颤的发生与心肾脾关系密切，其病位在心，病本在肾，与脾相关，其病性多属本虚标实，虚为气阴两虚，实为气滞、瘀血、痰湿，病机关键在于阴不敛阳，阴阳不相顺接。治疗方法为益气养阴，兼证则随证治之，重点在育阴潜阳，安神定悸。

1. 病因病机

1.1 病位在心，病本在肾，与脾相关

房颤的病位在心，心者，君主之官，主血脉及神明。房颤常见心中动悸、怔忡或脉结代，甚则神昏不省人事等症状，皆是血脉及神志方面的改变。“主不明则十二官危”，故心病可及其他脏腑，如病理产物瘀血、痰浊停留于它脏，临床心脏多表现为心气虚证。房颤病本在肾，肾藏精，为先天之本。《素问•上古天真论》详细描述了随着年龄的增长，肾气衰减的过程，这与房颤患者多发于中老年人群是一致的。《景岳全书•怔忡惊恐》曰：“盖阴虚于下，则宗气无根而气不归原，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁。”“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”明确指出本病与肾的密切关系，临床上多表现为肾阴虚证。房颤的发生同时与脾的关系非常紧密，脾为后天之本，气血生化之源。“以酒为浆”或“饮食自倍”皆可损伤肠胃，影响气血生化；同时脾运化失职，又可导致水饮痰浊停滞于血脉，临床上多表现为脾气虚证。

1.2 阴虚不能敛阳，阴阳不相顺接

生理状态下的“阴平阳秘”表现为正常的心律和血液循环，它必须依靠心阴心阳的相对平衡来维持。如果心阴心阳不能保持其相对平衡，便会发展成为病理状态下的“阴胜则阳病，阳胜则阴病”。一般而言，阳盛或阴衰时，心率加快；阴盛或阳衰时，心率则减慢。如果心率的增快和减慢达到阴阳不相顺接的程度，或因气滞、血瘀、痰湿阻遏心阳，即会出现“参伍不调”的促脉，或雀啄脉，这类脉象与心房颤动时出现第一心音强弱不等、心率绝对不齐的心律是一致的。结合患者心悸、胸闷、气短乏力等气阴两虚的症状，说明心房颤动的病机关键是阴虚不能敛阳，阴阳不相顺接。

1.3 气阴两虚为本，气滞、瘀血、痰湿为标

房颤是本虚标实之证，其本为气阴两虚，尤宜心肾气阴亏虚为主。《素问•阴阳应象大论》说：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”可见随着年龄的增长，阴气在逐渐衰减，这与房颤患病率随年龄的增高而增加是并行不悖的；加之现代生活节奏快，压力大，起居无常，耗伤气阴；工作和生活上的劳心、劳神亦可暗耗气血。内外合因，最终导致气阴两亏，阴不敛阳，发为房颤。同时气血阴阳密切联系在一起，不可决然分开，《素问•四气调神大论》指出：“阳根于阴，阴根于阳”，气阴两虚日久可损及阳气，亦导致阳虚证，最终出现阴阳俱虚之证。

房颤的发生发展过程中，气滞、瘀血、痰湿常常占有重要地位，为病机关键中的标实之证。《素问•调经论》曰：“气为血之帅，血为气之母。”气具有推动、温煦的作用，气虚则推动无力，血行不畅，停为瘀血；气虚不能正常温化水饮，聚而为痰；瘀血、痰湿等病理产物反过来阻碍气机，发为气滞。气滞、瘀血、痰湿痹阻心脉，气逆撞心，心阳妄动，发为房颤。房颤日久，伤气耗血，气阴阴阳进一步耗伤；因虚致实，痰瘀互阻，虚实标本，互为因果，恶性循环，最终阴阳离绝，病情凶险。

2. 辨治思路

刘老师认为，方从法出，法随证立，房颤的病机关键是气阴两虚，阴不敛阳，其治疗方法应为益气养阴，兼证则随证治之，治疗重点在于育阴潜阳，养血复脉，安神定悸。刘老师常用的代表方剂是炙甘草汤和生脉散，前者偏于滋阴养血，后者偏于益气。若见阴虚明显者如口干、大便干者选用增液汤以滋阴生津；若兼有阳气亏虚心率缓慢者，宜炙甘草汤；若阴虚内热，心神不宁，心率较快者，选用黄连阿胶汤；若见肾阴不足、腰膝酸软者，或诸症不明显的老年患者，选六味地黄汤平补肝脾肾；若见心悸不宁，失眠明显者，合用酸枣仁汤或天王补心丹；若见瘀血者，合用血府逐瘀汤；若见痰浊较盛者，合用温胆汤或六君子汤；若见气滞明显者，合用柴胡疏肝散；若见心脾两虚，气血化生无源，血虚不能纳气者，选用归脾汤或养心汤以健脾益气、养心补血。

3. 方药解析

3.1 炙甘草汤和生脉散

经过跟师学习发现，刘老师临床上治疗房颤常用炙甘草汤和生脉散，炙甘草汤来源于《伤寒论》，被誉为“通阳复脉第一方”，临床在心律失常中应用。原文提到：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤功能益气滋阴，通阳复脉；主治气阴两虚，心脉失养证；临床症见脉结代，心动悸，虚羸少气，舌红少苔，或质干而瘦小者，皆为所主。方中重用生地黄以滋阴养血，刘老师一般用量在15g-30g，《名医别录》曰：“（地黄）补五脏内伤不足，通血脉，益气力。”炙甘草、人参、大枣益心健脾；麦冬、阿胶、火麻仁滋阴养血；桂枝、生姜辛温走散，温阳通脉。诸药合用，令气血充足，阴阳调和，则心悸得平。

生脉散出自金代张元素的《医学启源》，具有益气养阴的作用，其弟子李东垣在《内外伤辨惑论》中阐明其方义为“气充脉复，故名生脉”，清代吴昆的《医方考》谓之“一补、一清、一敛，养气之道备也，名曰生脉”。因房颤患者多以气阴两虚为本，故临证时常用。刘老师善将此方运用于各种证型的房颤患者，因人参偏于温燥，又常以太子参代之，临床疗效显著。

事实上生脉散与炙甘草汤有着密切的联系，后世大多医家认为生脉散来源于复脉汤即炙甘草汤，两方均针对脉虚气弱之证而设。但刘老师认为，后者主治之“脉结代，心动悸”，缘自伤寒，而寒邪易损伤阳气，故其以温补心阳为主，阳损及阴，故方中又有滋养阴血之品，侧重补心阳，兼顾养心阴。生脉散所治之证，乃由暑热耗气伤津所致，故李东垣仅以复脉汤中的人参、麦冬，合用五味子治之，侧重益心气，增心液。总之，二者均可使虚弱之脉得以复常，而脉者，血之府也，心主血脉，故复脉必须治心，二者均可益心气，养心阴，明显改善房颤患者的临床症状，应用广泛。

3.2 诸参为治疗房颤要药

刘老师治疗房颤时除辨证论治外，还善用诸参，老师认为各参是治疗房颤的要药，常用药物有人参（红参、生晒参）、太子参、西洋参、党参、丹参、苦参等。《神农本草经》载人参“味甘微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”人参具有大补元气、补脾益肺、生津增智的功能，其中红参偏温，更长于大补元气、益气摄血，用于兼见阳虚畏寒肢冷的患者；生晒参相比而言则为清补之品，更适用于气阴两虚证患者。太子参味甘微苦，凡不能耐受温补之人参者皆可以此代之，但用量宜大，刘老师常用剂量为15g-30g。西洋参性凉，具有补气养阴、清热生津之功，尤其适用于阴虚有热的患者，且善清肺火。党参性平，味甘，具有补中益气、健脾益肺之力，虽与人参功效相类，但其作用平和，不温不燥，补气效果不如人参，二者功效虽同，程度有别。丹参味苦，性微寒，活血化瘀，凉血，安神，《滇南本草》谓其能“补心定志，安神宁心，治健忘怔忡，惊悸不寐”，临证中见房颤患者兼有瘀血而出现胸闷、胸痛者，老师常常选择使用。苦参味苦性寒，因其所含成分苦参碱和氧化苦参碱能对抗乌头碱和氯仿-肾上腺素诱发的心律失常，具有抗心律失常的药理作用，临床上刘老师常常辨病使用，但其苦寒败胃损肾，脾胃虚寒、肾虚无热者不用。

以上诸参均为临床上刘老师治疗房颤时喜用之品，各有特点，临证时辨证辨病使用，总需药证契合，方能显效。

3.3 重在安神定悸

在辨证论治的基础上，刘老师治疗房颤时善于酌加重镇安神之品，老师常说，房颤等心悸怔忡患者常伴有失眠易惊，而失眠等症反过来也容易加重心悸怔忡的病情，二者互为因果，因此临证时需要注重安神定悸，常用养心安神药物有酸枣仁、柏子仁、远志、夜交藤等。常用重镇安神药物有磁石、珍珠母、龙骨、牡蛎、磁朱丸等，然而同为重镇安神之品，但诸药性味各异，选用又当斟酌再三。老师认为：磁石性寒下沉，脾虚便溏者当避之；龙骨具有收敛之性，痰湿内蕴者不宜用；牡蛎兼有通涩之性，唯气味浓烈，故纳呆者宜少用；磁朱丸为重镇安神之妙方，但其究属金石之品，难免伤胃之弊，故用量宜轻，且不宜久用。

4. 典型病案

病例一：刘某，男性，42岁。2012年3月22日初诊。

主诉：心悸反复发作3年。

病史：患者于2009年体检时发现房颤，伴有阵发性心慌，乏力，分别于2010年3月、2010年8月在安贞医院行射频消融术，术后疗效不理想，房颤时有反复。近三周前复发房颤，现口服普罗帕酮和阿司匹林。刻下症：时有乏力，偶有心慌胸憋，纳可，眠欠安，二便调。既往先天性房缺，14岁于阜外医院行修补术。查体：心率不快，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。舌质暗红，苔薄黄，脉细涩、结代。ECG示：房颤，室性期前收缩，不完全性右束支传导阻滞，心电轴偏左移。

中医诊断：心悸；辨证：气阴两虚。

西医诊断：心律失常，阵发性房颤，射频消融术后。

治则治法：益气养阴。

处方：炙甘草9g，生地15g，麦冬l0g，太子参15g，阿胶(烊)9g，三七粉(冲)3g，瓜蒌15g，薤白12g，甘松12g，丹皮l0g，知母l0g，柏子仁30g，苦参9g。7剂，水煎服，日一剂。

2012年4月5日复诊，诉服药后病情平稳，症状较前有所缓解。复查ECG示：窦性心动过速（心率105bpm），频发房早。处方：上方去知母，加煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母各30g潜阳安神。后患者随访半年，病情平稳，房颤未复发。

病例二：王某，男，40岁，2013年2月10日初诊。

主诉：胸闷，心慌反复发作3年余。 

病史：患者于2012年因过度劳累后出现胸闷、心慌，伴口苦、口干。当时未予重视，1个月后上述症状发作频繁，且症状明显加重，前往某医院求诊，查心电图示：心房颤动，遂住院治疗，诊断为阵发性房颤，给予心律平等抗心律失常药物治疗，病情无好转，故求治于中医。刻下症：胸闷、心慌，伴口苦、口干，纳可，睡眠差，小便正常，大便不爽；查体：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡，舌苔薄白，脉结代、沉细。

中医诊断：怔忡；辨证：气阴两虚。

西医诊断：心律失常，阵发性房颤。

治法：益气养阴，心肾同治。

处方：生脉散加减，西洋参6克，麦冬9克，丹参9克，当归12克，生地12克，赤芍9克，首乌9克，生黄芪15克，五味子6克，瓜蒌12克，薤白12克，桑寄生12克，酸枣仁9克，牛膝12克，甘草6克。水煎服，日一剂，15剂，嘱患者适当休息，避免熬夜。 

2013年3月4日二诊：服药15剂后，胸闷、心慌明显好转，房颤发作时间明显缩短，发作次数明显减少，停服所有抗心律失常西药。但仍有口苦、口干，睡眠好转，大便不成形，色黑，臭秽。处方：党参15克，麦冬12克，茯苓12克，白术12克，五味子9克，瓜蒌12克，薤白12克，丹参9克，当归12克，赤芍12克，生地12克，冬虫夏草2克（研末冲服），西洋参5克，酸枣仁9克，甘草6克。水煎服，日一剂，30剂。

患者服药30剂后，胸闷、心慌消失，口干、口苦明显减轻，睡眠正常，大便成形，每天一次。复查心电图为窦性心律，随访半年，患者房颤未复发。

按语：上两例均为阵发性房颤患者，临床辨证均为气阴两虚之证，可见房颤患者中该证型尤其多见，气阴两虚确为房颤发生之本。治法上均以益气养阴、育阴潜阳、养血复脉为主。前例患者为中年男性，气阴两虚，兼有瘀热，选方炙甘草汤加减以益气滋阴、通阳复脉、养血定悸，方中太子参、麦冬、生地、阿胶益气滋阴养血，丹皮、三七、知母、苦参凉血活血，甘松行气和胃、镇静安神。二诊时再以煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母加强镇静潜阳、安神定悸之力。后例患者发病之诱因乃是劳累过度，劳者伤气耗阴，气阴不足则心失濡养，故心之正常节律不能维持，而出现心动紊乱，临床表现为胸闷、心慌；阴液亏虚，津液不能上乘则见口干，虚火上炎则见口苦。治疗以益气养阴、心肾同治为法，选方生脉散加减，该方为张元素所创，本用于治疗肺热不清，久之气阴耗损之“脉气欲绝”，刘老师在使用本方时，因顾虑人参甘温之性，常以甘凉微苦之西洋参代之。方中西洋参、麦冬、五味子三药共用，旨在益气养阴生津；瓜蒌、薤白宽胸通阳；生地、首乌、桑寄生、牛膝补肾以治病之本；辅以丹参、当归、赤芍以活血养血，静中有动，气血同调；酸枣仁宁心、安神、止惊悸、定怔忡，朱震亨曰：“血不归脾而睡卧不宁者，宜用此（酸枣仁）大补心脾，则血归五脏安和，睡卧自宁。”

5. 跟师体会及创新传承

临证时刘老师善于从肾论治心脑血管疾病，治疗房颤时的“心动悸”也不例外，刘老师认为房颤发病病位虽然在心，但其根源在肾，灵活运用炙甘草汤和生脉散加减以育阴潜阳、养血复脉，主治气阴两虚，尤其肾阴不足、心阳偏亢引起的房颤。刘老师常说治疗过程中一定要注意益气养阴的同时，心肾同治，方能取得良好的效果。本人在临床中也体会到，对于房颤患者，给予益气滋阴、潜阳安神之品后大部分患者的症状能明显改善，但部分患者停药后容易反复，若能够在治疗过程汇总酌加黄精、枸杞子、熟地、制何首乌等滋肾之品，患者的疗效则能持续更久。因此，也进一步证实房颤患者的病本在肾，治疗时要治病求本，善于从肾论治。

此外，部分房颤患者的临床症状日间不显，至夜尤重，睡眠受到严重影响，患者非常痛苦。刘老师认为这类人群尤宜从肾论治，因为“凡人夜卧则心气必下降于肾宫，惟肾水大耗，一如家贫，客至无力相延，客见主人窘迫，自然不可久留，徘徊歧路，实乃彷徨耳”[4]。治疗上应该大补肾中之精，肾水既足，心气充盛，心肾相交，自然阴平阳秘，心悸乃除。

 

参考文献：

[1] Go AS,Hylek EM,Phillips KA,et a1.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults:national implications for rhythm management and stroke prevention:the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study[J].IAMA, 2001,285(18) : 2370-2375．

[2] Prystowsky EN,Benson DW Jr,Fuster V,et a1.Management of patients with atrial fibrillation:a statement for healthcare professionals from the subcommittee on electrocardiography and electrophysiology,American Heart   Association[J]. Circulation, 1996,93(6):1262-1277．

[3]周自强，胡大一，陈捷，等．中国心房颤动现状的流行病学研究[J]．中华内科杂志，2004，43（7）：491-494．

[4]单书健，陈子华．古今名医临证金鉴—心悸怔忡卷[M]．北京：中国中医药出版社，2000：23.