【基本资料】
钟某,女,时年69岁,于2020年07月20日初诊。
【发病过程】
患者6年前无明显诱因情况下出现双膝关节肿痛,右膝关节为甚,时重时轻。曾于外院查ANA(-),抗环状瓜氨酸肽抗体(-),抗“O”、类风湿因子、C反应蛋白(+)。近2月关节肿痛加重,遂来诊。
【首诊证候】
症见:患者双膝关节肿痛,右膝关节为甚,局部怕风,酸软,晨僵,双膝关节屈伸不利,神疲肢倦,失眠健忘,四肢欠温,咽干,咽中有异物感,胃纳可,舌嫩淡红,苔薄黄,脉细。
查体:双膝稍肿胀,双膝内外侧关节间隙压痛(+),髌骨挤压征(+),挺髌试验(+),双膝关节活动可。双膝负重位X光片提示双膝关节退行性变。
【辨证论治】
西医诊断:双膝骨性关节炎。
中医诊断:痹证(气血不足,风湿阻络)。
治法:健脾补气,养血活血,祛湿通络。
处方:予防风15g,党参15g,五指毛桃30g,木瓜15g,白术20g,半夏15g,茯苓20g,鸡血藤30g,薏苡仁30g,当归15g,炙甘草5g,刺五加30g,陈皮5g。
共7剂,日1剂,水煎服,早晚分服。
【随诊过程】
二诊:2020年07月27日
患者初诊服药后关节疼痛略减,肿胀消,纳可,眠差,多梦,舌嫩红,苔薄黄,脉细。
处方:予防风15g,白术15g,茯苓20g,鸡血藤30g,桑寄生20g,生地黄20g,当归15g,黄芪20g,刺五加30g,白芍15g,穿山龙15g,薏苡仁30g,炙甘草5g。
7天一疗程,共服用4疗程,每日一剂,水煎早晚分服。
三诊:2020年08月26日
患者关节疼痛轻,肿胀消,病情稳定,纳眠可,舌红,苔薄黄,脉细。
后随访1年病情稳定。
【按语】
蔡立民教授认为,膝骨关节炎患者多为女性,产后多见,可见其女性经带胎产影响,气血不充,易罹患此病。首诊时患者神倦肢冷为脾气阳虚之象,关节疼痛、局部怕风、酸软,为气血不足,不荣而痛,局部经络不畅。治以健脾补气,养血活血,祛湿通络为法。方中以四君子汤加健脾祛湿、通络止痛药,方中以四君子汤为主,重在健补脾胃之气,兼司运化之职,且渗利湿浊,共成益气健脾之功。再配薏苡仁、刺五加、五指毛桃、陈皮以加强益气健脾、行气利湿之效,鸡血藤、当归养血活血,寓“治风先治血,血行风自灭”之意。同时加木瓜、防风舒筋活络、胜湿止痛。二诊及后期以补气健脾,补肾强筋以善后。
本案以辨证论治为纲,循序而进,随访1年病情稳定。
郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■
【来源:东莞市人民医院,医学指导:蔡立民 主任中医师】