【基本资料】

钟某，女，时年69岁，于2020年07月20日初诊。

 

【发病过程】

患者6年前无明显诱因情况下出现双膝关节肿痛，右膝关节为甚，时重时轻。曾于外院查ANA（-），抗环状瓜氨酸肽抗体（-），抗“O”、类风湿因子、C反应蛋白（+）。近2月关节肿痛加重，遂来诊。

【首诊证候】

症见：患者双膝关节肿痛，右膝关节为甚，局部怕风，酸软，晨僵，双膝关节屈伸不利，神疲肢倦，失眠健忘，四肢欠温，咽干，咽中有异物感，胃纳可，舌嫩淡红，苔薄黄，脉细。

查体：双膝稍肿胀，双膝内外侧关节间隙压痛（+），髌骨挤压征（+），挺髌试验（+），双膝关节活动可。双膝负重位X光片提示双膝关节退行性变。

 

【辨证论治】

西医诊断：双膝骨性关节炎。

中医诊断：痹证（气血不足，风湿阻络）。

治法：健脾补气，养血活血，祛湿通络。

处方：予防风15g，党参15g，五指毛桃30g，木瓜15g，白术20g，半夏15g，茯苓20g，鸡血藤30g，薏苡仁30g，当归15g，炙甘草5g，刺五加30g，陈皮5g。

共7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

 

【随诊过程】

 

二诊：2020年07月27日

患者初诊服药后关节疼痛略减，肿胀消，纳可，眠差，多梦，舌嫩红，苔薄黄，脉细。

处方：予防风15g，白术15g，茯苓20g，鸡血藤30g，桑寄生20g，生地黄20g，当归15g，黄芪20g，刺五加30g，白芍15g，穿山龙15g，薏苡仁30g，炙甘草5g。

7天一疗程，共服用4疗程，每日一剂，水煎早晚分服。

三诊：2020年08月26日

患者关节疼痛轻，肿胀消，病情稳定，纳眠可，舌红，苔薄黄，脉细。

后随访1年病情稳定。

 

【按语】

蔡立民教授认为，膝骨关节炎患者多为女性，产后多见，可见其女性经带胎产影响，气血不充，易罹患此病。首诊时患者神倦肢冷为脾气阳虚之象，关节疼痛、局部怕风、酸软，为气血不足，不荣而痛，局部经络不畅。治以健脾补气，养血活血，祛湿通络为法。方中以四君子汤加健脾祛湿、通络止痛药，方中以四君子汤为主，重在健补脾胃之气，兼司运化之职，且渗利湿浊，共成益气健脾之功。再配薏苡仁、刺五加、五指毛桃、陈皮以加强益气健脾、行气利湿之效，鸡血藤、当归养血活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。同时加木瓜、防风舒筋活络、胜湿止痛。二诊及后期以补气健脾，补肾强筋以善后。

本案以辨证论治为纲，循序而进，随访1年病情稳定。

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：东莞市人民医院，医学指导：蔡立民 主任中医师】