【基本资料】

王某，女，35岁，于2021年04月10日初诊。

 

【发病过程】

患者诉4月2日开始出现阴道少量出血，后出血量逐渐增多，色淡，无痛经、血块、腰酸、腹痛等不适。4月6日患者至北大深圳医院查性激素6项：孕酮 2.86ng/ml；子宫及双附件彩超提示子宫肌瘤。4月9日出现经量明显增多，色质同前。现因“阴道不规则流血半月”来院就诊。

【首诊证候】

症见：患者神清，精神疲倦，头晕头痛，乏力，月经量多，口干多饮，无头晕，无异常汗出，无情志不畅，无怕冷怕热，纳可，眠浅易醒，小便调，时有便秘，1-2日一行。舌紫暗，苔白腻，脉沉细。

月经史：既往月经规律，周期25-28天，有血块、痛经。末次月经：2021-03-19。

既往史：既往有子宫内膜异位症病史（具体不详）。

 

【辨证论治】

中医诊断：月经过多（心脾气血两虚证）。

治法：益气补血，健脾养心。

处方：归脾汤加减。

 

麸炒白术 15g 制远志 10g 当归 20g 茯苓 20g
炙黄芪 30g 龙眼肉 15g 炒酸枣仁 15g(打碎) 木香 5g
炙甘草 10g血余炭 10g山楂炭 10g 盐杜仲 15g
三七片 10g 醋艾炭 10g龙骨 30g(先煎) 牡蛎 30g (先煎)

共7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

 

【随诊过程】

 

二诊：2021年04月20日

患者诉初诊服药3天后停止异常子宫出血。LMP：2021-04-18。症见：神清，精神可，仍稍乏力，头晕、头痛好转，口干多饮减轻，腹胀、胃痛，时有反酸、嗳气，纳可，无怕冷怕热，眠改善，醒后可再入睡，小便调，大便1-2次/日，不成形。舌紫暗，苔白腻，脉沉细。

处方：上方加制何首乌20g、五指毛桃 30g、党参片30g、瓦楞子（先煎）20g、法半夏15g、醋香附15g、姜厚朴10g，茯苓加量至30g。处方14剂，日1剂。

嘱患者清淡饮食，避免辛辣刺激之品保持情志舒畅，适量运动。

三诊：2021年05月11日

患者LMP：2021-05-10。症见：精神可，稍乏力，偶有头晕，无头痛，无明显口干多饮，腰部酸胀，无腹胀、胃痛、反酸等症，无怕冷怕热，纳可，眠较前改善，小便调，1-2次/日，便不尽感。舌暗红，苔白腻，脉细。

处方：上方去瓦楞子、姜厚朴，加阿胶（烊化）9g，牛膝20g。继续处方14剂，日1剂。

后随访未再有月经异常。

 

【按语】

本案患者血色淡，无痛经、血块，兼有头晕、乏力等症，舌紫暗，脉沉细，故考虑为心脾气血两虚之证，以健脾益心、固冲止血为治疗原则，拟“归脾汤”为主方加减，加醋艾炭、血余炭、山楂炭收涩止血，煅龙骨、牡蛎重镇安神，兼用木香行气活血、三七补血活血，盐杜仲滋补肝肾，故得以收效。

二诊患者血已止、仍乏力、眠差，又添腹胀胃痛、反酸嗳气之症，故加制何首乌补肾安神，五指毛桃补益中气，添瓦楞子制酸止痛，醋香附、姜厚朴降逆化痰，香附行气止痛。三诊胃脘不适去，可见便不尽感，腰部酸胀，去制酸药，考虑加用牛膝补肝肾、强腰膝，加用阿胶养血补血，灵活化裁，用药灵巧。

李惠林教授点评：《内经》有云：“太冲脉盛，月事以时下，故有子。”月经的产生是女子在肾气充盛，肝气顺畅条达，脾胃化源充盛，心脾两脏主血主气功能正常，精充血旺，气血调畅的前提下，肾形成天癸，冲任两脉在生殖之精——天癸的促进作用下畅通充盛，使血海定期满盈，血液自溢胞宫，则月事应时乃下，定期行经。女子损伤脾气，脾虚致中气不足，不能正常统摄血液，冲任气血不固，血海满溢失常，血溢出脉管而成月经过多。