【基本资料】

潘某，女，时年57岁。主诉：反复上腹部不适10余年，加重1个月，2023年10月12日首诊。

 

【发病过程】

患者10余年前无明显诱因开始出现上腹部不适，曾多次于外院诊治，治疗后好转。1个月前再次出现上腹部不适，口苦口干，胃纳可，大便暗绿色，于外院服“四联抗Hp”治疗后仍有上腹不适，伴口唇周围糜烂，遂来我院门诊就诊。外院胃镜检查，提示慢性萎缩性胃炎(糜烂性)、慢性十二指肠球炎。

【首诊证候】

症见：患者上腹部痞满不适，口苦口干，口唇周围糜烂、脱皮，胃纳可，大便正常，小便色黄，舌红苔少，脉细。

 

【辨证论治】

中医诊断：胃痞。

证型：胃阴不足。

西医诊断：慢性胃炎。

治法：养阴和胃。

处方：自拟养胃汤。

北沙参15g，太子参15g，麦冬15g，石斛15g，玉竹15g，砂仁(后下)5g，茯苓15g，佛手15g，甘草5g，姜竹茹10g。6剂，每日1剂，水煎服。

 

【随诊过程】

 

二诊：2023年10月19日

上腹满闷不适明显缓解，无口干。效不更方，续前方6剂。

 

【按语】

该患者以“反复上腹部不适10余年，加重1个月”就诊，属中医学“胃痞”范畴，证属胃阴不足。胃热不清，耗伤胃阴，以致胃失清养，气失和降，故见上腹部痞满不适；津液不能上承，故见口干口苦，口唇周围糜烂、脱皮；舌红苔少脉细，为津液耗伤，虚中有热之象。治以养阴和胃，方选自拟养胃汤加减。本方重用麦冬，功擅养阴清热、生津润燥，北沙参、玉竹养阴生津，太子参、石斛健脾胃养阴，砂仁温脾开胃，茯苓健脾渗湿，姜竹茹除烦止呕，佛手疏肝行气，甘草调和诸药。

（本案编辑：陈平）

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：湛江市第一中医医院，医学指导：蔡柏 主任中医师】