【基本资料】

黄某，男，时年74岁，“高血压病3级（很高危）”14年，“2型糖尿病”15年，“高脂血症”10年，此“三高”均服西药控制平稳；“痛风性关节炎”20年，虽用西药但控制欠佳，发现多个指趾关节明显肿大变形10年。因之近5年来畏寒，精力、体力、记忆力锐降，大便稀溏，动则汗出，极易感冒。初诊：2017年8月9日。

 

【发病过程】

2016月10月17日脑中风小脑出血，于脑前庭“打钻”抽血8ml后，生活无法自理、脑积水和每周2-3次癫痫小发作。2个月前因行支纤镜检查后出现发热，持续高烧在39.5℃以上。西医诊断：①重症肺炎；②肺水肿。而后出现重度呼吸困难，遂行气管切开插管，并留置胃管（鼻饲）和导尿管。二个月来持续联合应用最好抗生素，发烧虽降，但持续在低烧37.3～37.9℃之间，而入暮到凌晨2点体温又升至38.2～38.4℃之间。西医诊断：①脑中风后遗症；②重症肺炎；③肺水肿；④心衰等。患者由所在医院医护人员用担架护送而来，见留置胃管、气管插管带氧气袋、尿管、二条输液管。

【首诊证候】

 

刻诊：脸色晦滞失泽，大肉已脱，体瘦目光呆滞，呼之偶应；喉中痰声漉漉，气管切开引流出口处每天痰量多达300ml，痰质清稀如水，夹少许粘痰，最底部有几块粘黄泛黄；极度疲乏，白天嗜睡，晚上烦躁，全天似睡非睡，似醒非醒，目光呆滞无神，气短不足以息，汗出多，怕冷、厚衣、指头凉，尺肤及胸腹热，口不渴，白天嗜睡，晚上烦躁，纳少，大便稀溏，有时失禁，小便导尿，日1800ml，色清，舌淡紫、苔薄白、中根部泛上一层黄腻腐苔、舌下脉络丛林般淡紫肿胀如“水泡”，脉沉微而数、尺脉无。体温38.9℃，右下肺有水泡音，双肺底湿啰音明显。

 

【辨证论治】

西医诊断：1、重症肺炎；2、心衰并肺水肿；3、脑积水；4、继发性癫痫。

中医诊断：感冒（气阳两虚，寒热错杂）。

治法：温补、温化、温透、温渗四法并举，补阳与化饮标本兼施。

此少阴阳虚、真寒假热、寒水不化，太阴气虚、寒痰不化，太阳风寒、郁遏肌表之肺热、心衰。治当温、补、化、透四管齐下，用附子汤温阳化气利水，甘草干姜汤健脾暖肺，苓桂术甘汤温脾化饮；麻黄附子细辛汤既透少阴寒邪外出又温散太阳表邪：制附子30g（先煎），炙甘草15g，干姜10g，炒白术15g，茯苓15g，桂枝10g，炙麻黄10g，细辛6g，生姜6g，白芍10g，红参20g（另炖兑服），大枣8枚（掰）。3剂，每剂浓煎2次，和匀共约600ml，每3小时一次，每次100ml，3剂2天服完。同时嘱停用所有抗生素，鼻饲增加淀粉份食物比例，按医嘱服用西药控制血压、血糖及尿酸。

 

【随诊过程】

 

二诊：2017年8月11日

2017年8月10日下午6点烧退。体温36.8℃，人稍苏醒，大便已不失禁。舌淡紫、舌下淡紫肿胀如“水泡”减轻，脉沉微尺无。右下肺水泡音消失，啰音减少，今晨体温36.6℃。微信处方：一诊方药去炙麻黄和细辛，再服1剂。煎2次，不分昼夜，每3-4小时一次，每次80-100ml，鼻饲温服。1天服完。

三诊—七诊：2017年8月12至2017年9月20日

未再发烧，痰鸣声消失，痰量减少一半。食纳见增，神色转佳，四肢回暖，双肺底啰音明显减少。但仍每天有150ml清稀似水痰液从气管切管流出；舌淡紫、苔白、黄腻腐苔明显减少、舌下脉络丛林般紫色减少、肿胀的“水泡”消退，脉沉细尺无，稍数。效不更法，三、四、五、六四诊中，均在真武汤和甘草干姜汤的基础上，先后合用五苓散、保元汤等，引流出清稀痰水量渐少至每天约70-80ml，余症向轻。但3天前因输蛋白使痰液变稠，加大了吸痰难度而不慎受凉，又发热3天，体温在37.6～38.9℃之间，过去一天清稀痰水又增至150ml。病人家属坚持不用抗生素。刻下：气促嗜睡，四肢发凉，喉中痰鸣；舌淡紫、苔薄白泛黄腻腐浊，且舌下脉络如丛林般淡紫肿胀如“水泡”，脉弦细沉尺弱而数。体温37.6℃；双肺底仍闻及明显湿啰音。

此痼疾叠受风寒，病在少阴、兼涉太阴和太阳，治仍温补、温化、温散并举，附子汤、苓桂术甘汤、甘草干姜汤、麻黄附子细辛汤加减：黑附子30g（先煎），炙甘草15g，干姜10g，红参20g（另炖兑服），炒白术10g，茯苓15g，炙麻黄10g，桂枝15g，细辛10g，白芍15g，生姜8片，大枣8枚（掰），3剂，煎服法同一诊。共服2天。

八诊—十五诊：2017年9月23日至2017年10月22日

药后次日烧退，痰减。刻诊：痰声减轻，食增神振，能识人，大便软条；汗多，肢凉，厚衣，舌淡暗、苔薄白稍泛黄腻，舌下脉络紫色变淡，肿胀的“水泡”基本消失，脉沉弱尺稍能触及。此少阴为主，兼涉太阴脾与肺，治仍宜温补少阴为主，温化太阴肺脾寒饮为次，处汤膏二方：

方一汤剂：附子汤、苓桂术甘汤、五苓散、保元汤加减：黑附子15g（袋包装冲服），炙甘草10g，红参20g（另炖兑服），炒白术10g，茯苓30g，桂枝10g，炙黄芪30g，泽泻20g，猪苓15g，白芍10g，生姜6片，大枣3枚（掰）。3剂，每剂煎2次，和匀得600ml，每次服100ml，昼5夜1服，共服4天。酌减服控制血压、血糖及尿酸之西药。

方二膏剂：十补丸、薯蓣丸加减：制附子5g，肉桂2.5g，红参30g，山药30g，熟地黄30g，山萸肉10g，仙灵脾10g，补骨脂10g，炙黄芪45g，茯苓10g，桂枝10g，炒白术15g，鹿角胶15g，阿胶15g，紫河车10g，肉苁蓉10g，五味子5g，川芎5g，赤芍10g，防风5g，麦冬10g，核桃肉20g，莲子肉20g，干姜10g，炙甘草10g，白蜜若干。16剂，做成膏滋方。每天3次，每次10-12ml，温开水化开鼻饲管注入，服约30天。

从八诊到十五诊，只对汤剂略作加减，而膏剂持续服用，并与汤剂服药时间隔开0.5-1h。

十六诊：2017年10月25日

痰量减少到每天约50-80ml，且未夹痰块，色淡清涕般，痰鸣声消失，食增神振，脸色转红，肢变温，大便正常，双肺底湿性啰音，闻及少许细啰音。舌淡紫、苔白润，黄腻腐苔和舌下“水泡”消失，脉沉细而弱。病情渐次向好。舌淡紫、苔薄白润，脉沉弦细尺弱。附子汤、苓桂术甘汤、甘草干姜汤、保元汤加减：制附子15g（先煎），红参20g（另炖兑服），炒白术10g，茯苓30g，桂枝10g，炙黄芪30g，白芍15g，干姜10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣3枚（掰）。7剂，每剂煮2次，和匀，日3服昼二夜一。酌减服降高血压、糖尿病、胆固醇、痛风西药。

十七诊：2017年11月1日

日引流痰涎水约70-80ml，神识清楚，肢暖点头，纳增便软，脸色转润，脸上肌肉渐丰，整体向好，舌淡苔白，脉沉虚弦、尺弱，双肺底湿基本消失，呼吸弱。处二方，汤膏并进，以资巩固。

汤剂：附子汤、苓桂术甘汤、五苓散合保元汤加减：制附子15g（先煎），茯苓30g，桂枝15g，炒白术20g，炙甘草10g，泽泻20g，猪苓15g，炙黄芪30g，红参20g（另炖兑服），生姜3片，大枣3枚（掰）。7剂，每剂煎2次，匀成3份，早晚各一次，鼻饲注入，共服10.5天。

膏剂：同八诊方二膏剂，服一料。

2017年11月29日告：药毕，痰量显少到每天约50ml，且未夹痰块，色淡清涕般，食增神振，脸色转红，未再发烧，也未再有小癫痫发作，更未用西药抗生素和白蛋白等营养支持类药，同时，痛风、高血压、糖尿病、高脂血症用西药用量减少，而且血压、血糖、血脂、尿酸值空前稳定。最值欣慰的是，于2018年1月6日拨了尿管，恢复了自主排尿；同月19日拨除气管，恢复了自方呼吸（低流量吸氧，而且鼻饲胃管未能拔除）。予八诊膏方再服一料，以期巩固。

 

 

【按语】

本案一诊是重症肺炎、肺水肿、心衰伴发热的危急重症。西医用最好的抗生素治之两个月，每况愈下。中医则紧扣扶阳主线，二次转危为安，并使病情稳定，各项指标和全身善全面持续向善。首诊时病人家属希望能解决3个问题，即退烧、消除清稀痰涎和拨除“三管”，而事实是二次发烧，均24小时内退烧；疾病巩固阶段每天引流清稀痰涎水从300ml减少到50ml，而“三管”中已经拨除了导尿管和气管插管，只留鼻饲管未拨，效果已属十分理想。而末诊时的3个没想到，更使本案增辉不少：一是癫痫一年多未再发作，二是中医接手治疗后的1.5年间未再用过抗生素，三是治疗第二月的七诊后的1年多时间后未再发烧。这不能不说是中医温补、温化、温补、温润治法的奇迹。

1、温补、温散、温化、温渗能防治阳虚性肺炎和老年感冒：从西医看，肺部感染及其所引发的肺水肿是本案发烧和咯痰量多的主要原因，因而用抗生素消炎祛除病因是西医的方法，而中药辨证用温补、温散、温化、温渗是另一种方法。本案证明：当肺炎嫁接在一个少阴与太阴阳虚气弱的身体上时，后者才是控制感染、消除肺水肿更有效的方法。本案一诊和七诊果断停用所有抗生素，改用附子汤、甘草干姜汤温补，麻黄附子细辛汤温散、用苓桂术甘汤、五苓散温化和温渗，成功地将久用抗生素而虚弱不堪老叟的高烧退下来了。这是本案旗开得胜的最耀眼之处。疗效的背后可得出三条结论：一是中药的温阳、温化、温散“三温”兼相并用能退阳虚性炎症感染所引起的发烧，消除其所生的肺水肿。二是“三温”再加温润，即十补丸与薯蓣丸加减，用八珍汤加黄芪补益气血，用阿胶、鹿角胶加紫河车，温润填补精血，能预防感冒和感染的再度发生。三是针对病因的对抗治疗抗生素并非治疗炎症和感最佳药物，滥用、过用、久用还会偾事。四是中医治病一定要注重治生病之人，这与西医注重人生之病有本质区别。只治病不治人，只见树林不见森林，常会病未愈人先去，或病虽去而人已衰，这不是医学要追求的最佳效果，最佳的效果当是病去而人安，病愈而人强。

2、补益三阴是优化和深化疗效的根本：“三温”固然能扶阳消炎抗感染，但感染和炎症基本控制后，病人的呼吸、饮食、排痰、排便、排尿等基础情况远未正常，尤其是气管、胃管、尿管三根管子和随时要输液的留置针头能否拨除，这些都是实际问题。中医用什么方法？本案只有补益三阴，别无良策。

首先，温补与温化少阴与太阴是本案补益到位的基础。如所用附子、干姜的温补少阴，人参、黄芪和甘草干姜汤的温补太阴，苓桂术甘和五苓散的温化痰饮均是。没有这个基础，其他补益都徒劳，至少是事倍功半。但如只停留在温补与温散，病人最终能否整体向好？八诊后能否不再静脉输注白蛋白以及其他营养物，尤其是拨去尿管和气管插管？显然不行。所以十七诊后在补阳的基础上，更用阴中补阳、血中益气、血肉添精的十补丸、薯蓣丸、大补元煎和龟鹿补肾丸，并且先汤后膏，持续用药，基本达到预期目标。这是本案另一成功之处。阴中求阳体现在十补丸附子与桂枝的补阳建立在熟地、山茱萸、山药补益阴气基础上，血中益气体现在薯蓣丸中四君子汤和理中汤的益气建立在四物汤补血的基础上，血肉添精则体现在鹿角胶和阿胶血肉有情的补益精血建立在人参、熟地基础上。另外，本案始终大剂使用黄芪，取其补气既升清、又实卫，而且与方中红参、肉桂（或桂枝）、甘草一道组成保元汤，对于补益肾心脾肺之气，善莫大焉。

3、有阳虚之状才可大力用温补，温补主要温肾：治疗危急重证“要有胆有识”，但话要换过来说，即有识有胆。如没有阳虚之状而用姜附参芪肯定会偾事。本案阳虚寒象明显。怕冷、厚衣、指头凉，肤冷湿润，神疲，嗜睡，口不渴，小便色清，舌淡苔白，脉沉微等，均是乃少阴阳虚气弱；而大肉已脱，脸色失泽，气短，纳食，大便稀溏，有时失禁等，乃太阴气弱阳虚。因此，本案的扶阳主要是扶少阴和太阴之阳。但相较而言，当以温补少阴阳气为主。这与本案的病史和脉证表现有关。

一是年高少阴阳气必虚，而且年龄上越大越易阳虚。《素问·阴阳应象大论说》“阴气自半”，阳气不足已成生理必然。“八八天癸绝，精少，肾脏衰”，花甲之后，肾气衰败，也成定局，所生慢性病和危重病，根必在少阴肾阳虚。比如常见的感冒，“老怕伤寒少怕痨，伤寒专伤下虚人”，所以老怕伤寒，是因为老年人肾阳不足，命火衰微；所谓寒邪专伤“下”虚，下在少阴之肾也。本案古稀老人，多病缠身二十余年，尤其脑中风一年和持续发烧二个月，下虚必然，否则早已热退人安。

二是“打钻”伤肾。肾主骨生髓通于脑，破脑动骨必伤肾。本案脑中风小脑出血后行脑前庭“打钻”虽取出了积血，但损伤了少阴肾中阳气和元精，气不化水故有“脑积水”，元神之府积水，故神识昏蒙、小癫痫间断发作和痰水从气管插管中排出，并因之长期使用鼻饲引流，生活无法自理等。

三是有典型的少阴阳虚的脉证。一诊的“脉沉微，尺脉无”就是少阴提纲证的“脉微细，但欲寐”。结合《伤寒论》92条的“脉反沉”和301条的“反发热”结合起来研判，本案所见的脉“沉细”、“沉微”、“沉弱”、“脉沉虚弦”、“尺脉沉”或“尺无脉”均是“脉微细”的不同表现。一诊“极度疲乏，白天嗜睡，晚上烦躁，全天似睡非睡，似醒非醒”就是典型的“但欲寐”，乃少阴阳虚，“精则养神”之故。临床上即便无如本案之典型少阴阳虚表现，只要年高或病久，只要病属阳虚有寒，都据“五脏之阳，非此不能发”的治疗机理，都应温补肾阳。因为肾阳有温煦机体、促进气化、温补五脏作用。如何精、准、广地使用温肾扶阳法，很大程度上取决于对肾阳生理功能的认识。郑钦安既说“四逆汤力能扶先天之真阳”，又说“此方功用颇多，得其要者，一方可治数百种病，因病加减，其功用更为无穷”。意指通过温肾可以暖五脏，肾阳得温则五脏之阳皆得其温。只不过本案不用四逆汤，而是附子辈的真武汤、附子汤和十补丸。

4、补中祛邪，羽冀温补：首先是透寒出表，从太阳而解。本案一诊和七诊都有明显的感寒史，一诊之前是薄衣全麻状态下实行脑部“打钻”，寒伏少阴；一诊前二个做支纤镜，是寒从口鼻而入，七诊是吸痰较久不慎受凉寒从皮毛，使风寒迳入少阴，出现恶寒发热。这时，温阳固然重要，但从少阴透风寒出太阳之表也同样重要，否则会掣肘温补和温化。所以这二诊都用麻黄附子细辛汤。张仲景透少阴之寒于太阳的治法，正是后世温病“透热转气”的理论渊源所在。所以既要知温病需“透热转气”，更要知伤寒要“透寒出太阳”，外感内伤，理无二致。当代，外感伤寒与温病比，伤寒越来越多；太少两感的外感与少阴与太阳同病或少阴有外透太阳的杂病病比，后者越来越多，换言之，杂病即便没太阳表证，也需透少阴之寒出太阳之表，为温补、温化扫清邪障。这在（《曾庆明六经钤百病验案集》（即将由广东科技出版社出版）书中的眩晕、头痛、糖尿病、妇科、脑病等相关疾病的中都有相关案例。因此，本案除用麻黄附子细辛汤，全程还用桂枝不仅是温化寒饮，而且也能透寒出表。

其次是温渗寒饮。本案的寒饮是看得见的。如肺CT下的阴影、听诊器闻及的啰音和水泡声、气管引流物的清稀如水的“痰”、舌下脉络丛林般淡紫肿胀如的“水泡”等，都是阳虚水泛而成的有形“寒饮”。这类寒用抗生素只能是雪上加霜，而中药“病痰饮者，当以温药和之”，取法于温。包括附子汤的温补阳气，使阳气蒸化；苓桂术甘汤和十补丸（肾气丸加味方）的温化寒饮，使寒饮变化于无形。但这都是针对扶阳补正而设，对于本案这样寒饮泛滥的重证，还需增加针对祛除痰饮的温渗一法，故既用发越阳气、开发奏理、通行水道、温化渗利的五苓散。考《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》的五苓散证，是为杂病阳虚水气泛滥出现“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”而设的。本案一诊和七诊发烧解决后，实质就是肺部感染、心衰、肾功能损害以及脑水肿所诱发的间断性癫痫发作等多种杂病纠缠在一起的杂病，三诊至十六诊都用五苓散，可谓一箭双雕，既外透太阳，又温渗寒饮，而其着力点在温渗，故处方中都是茯苓、泽泻和猪苓的用量都较重。

5、阴阳精气血互化，血肉有情之品入丸：阳气的生成有赖于精血滋养。“精血”的生成有赖于阳气的化生。病入慢性，脏腑的阴阳、气血、精气之间的相互化生的功能必将受损，阴阳精气气血俱损是其共同的必须病理转归。阳气虚也要补精血，精血虚要补阳气。同理，“气为血帅”“血为气之母”，血虚要补气，气虚也要补血。论其治疗温阳益气和补益气血较易，而精血、精气填补较难。因此，一旦进入疾病恢复过程，不能一派甘温辛热扶阳，更不能长期倚重附桂姜，而要根据精血气的互生关系，阴中求阳、精中求阳、血中求阳，使精气血互化，阴阳互生，曲线扶阳，治慢性如此，治感冒发烧也是如此。故本案八诊之后，丸剂用十补丸和薯蓣丸，就是在附姜桂之辛热和参芪术甘温温补阳气的同时，加入阿胶、鹿角胶、紫河车等咸温填补精气和归地芎芍滋补阴血之品。

6、甘草干姜汤，温补太阴肺脾，小方担大任：脾为生痰之源，肺为储痰之器。这在本案中体现得十分清楚。强调温少阴肾心，并非无需暖太阴脾肺。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》说“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。……甘草干姜汤主之”。既然寒痰也有“上虚不能制下”，则治疗也需暖上之肺脾以温下之肾阳。所以，汤剂甘草干姜汤应用全程。

正因为本案早期紧扣用温，温补、温化、温透、温渗四法并举，补阳与化饮标本兼施，后期阳气阴精气血同补，故不仅烧退罗音消失，肺中痰饮几去，而且脑中水气（癫痫小发作）也未再发作，最终三根透寒饮外出的二根子即尿管和气管插管得以拨除，补充阳气阴精的输液管也在七诊之后未再使用，七诊之后一年半治疗过程中感冒未再。

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：深圳市罗湖区中医院，指导专家：曾庆明 主任中医师】