张大宁，国医大师、天津市中医肾病研究所主任医师，长期致力于中医肾病临床和科研，学贯中西，融汇古今，提出了“心-肾轴心系统学说”“肾虚血瘀论与补肾活血法”等理论。现将其辨治肾小球性血尿的临证经验介绍如下，以飨同仁。

 

病因病机 

 

 

肾小球性血尿是指肾小球疾病引起的血尿，常见于急慢性肾小球性肾炎、IgA肾病等。本病缠绵反复，治疗比较困难，若迁延不愈，最终将发展为终末期肾病。因此早发现、早治疗，对保护肾脏功能具有重要意义。

 

张大宁认为，肾小球性血尿的病位在肾，然脾肾相济，肾为先天之本，脾为后天之本，共为人体之本。诸多因素耗伤脾肾，脏腑功能失调，肾气虚则封藏失职，精关不固，精血游溢；肾阴虚则相火妄动，热迫血行，游溢脉外；脾气虚则无以升清固摄，脾不统血，亦致血尿。

 

“正虚”是血尿发生和进展的重要因素，气虚则血脉壅滞，阴虚则血少脉涩，阳虚则血脉寒凝，因虚致瘀，脉络瘀阻，血溢脉外。“邪实”也是血尿发生和反复的重要因素，外感风热、湿热下注，热移于肾，既可直接燔灼肾络，络伤血溢，又可煎熬阴精，凝聚成瘀。另外，脾肾亏虚，湿、热容易相合，胶着体内，阻滞气机，影响血行，亦能致瘀。脉络瘀阻，血不循经，溢于脉外，同时离经之血即是瘀血，一瘀、一溢互为因果。因此，瘀血既是病因，又是加重病情的关键。

 

基于以上，张大宁认为肾小球性血尿以脾肾两虚、瘀血阻络为本，辨治应抓“虚”“瘀”“热”“湿”四个要素。

 

 

辨治特色  

 

 

➤ 宜平补、知开阖

 

张大宁治疗肾小球性血尿以调理脾肾为基础，主张宜平补、知开阖。脾肾亏虚，湿热之邪易乘虚相合，此时需攻补兼施，以通为补。另外，因燥热温补之药易滋生内热，有伤阴动血之弊，滋腻重浊之品易生湿滞，有腻滞碍胃之嫌，故避而不用。

 

关于补益脾肾，张大宁最喜用黄芪。此药味甘、性温，为纯阳之品，可补一身之气，上可入肺补气、助卫固表，中能壮脾胃、升清阳，下能利小便；在外可以益气固表托毒，在内可以益气活血。张大宁宗补阳还五汤之法，常重用黄芪60~120g，补益脾肾之气，气行以血活，升阳利尿。五味子也是益肾气的常用药，此药酸温而涩，上收肺气，下敛肾精，益肾纳气，滋肾养心。

 

关于调补脾气，张大宁主张：一要健运脾气，用白术、山药配以茯苓益中土；二要顺应脾气，脾以升为顺，升麻禀平寒之气，得清阳通达之性，为阴中之阳，能升气于至阴之下。

 

➤ 补肾同时要活血

 

补肾活血法是治疗血尿的基本治则。临证时，张大宁还会仔细分析患者症状特点，在核心用药基础上，依据止血药的性味归经之异，进行灵活加减。

 

三七、苎麻根和阿胶珠是常用的止血药。三七又名参三七，味甘、性温，因形似人参，有功同人参之说。此药既能补气，又能止血，更能活血化瘀，止血而不留瘀血，一举三得。张大宁因恐三七块入汤剂非久煎不能析出有效成分，故以三七粉用药汤冲服，每次2g，以提高药物利用率。苎麻根味甘、性寒，凉血止血，清热解毒，对邪热内郁、壅滞下焦所致血尿者尤为适宜。阿胶味甘、性平，具有滋阴补血、养血止血之效，对阴血亏虚兼有虚热者最为适宜。为了加强药效，张大宁常用蒲黄炒阿胶成珠，以增强其活血止血的作用。

 

但过用止涩药，会致瘀血形成，损伤脉络，会加重出血。另一方面，既然有出血，就会留有瘀滞；久病及虚，气血亏虚，血运迟滞，也会形成瘀滞。因此，张大宁一方面用活血止血药，另一方面擅用活血化瘀药，取“以通为补”之意。常用丹参、川芎，瘀血明显者用三棱、莪术、水蛭攻逐瘀滞，但用期宜短，中病即止。桃仁也是一味有效的活血化瘀药，相较于丹参、川芎，更具润燥的特点。热与血结自然生燥，燥热伤阴，煎灼血液形成瘀血。通过桃仁润燥功能濡润干血，加强了散积化瘀之效，尤其适宜于年高、久病阴虚或伴有便秘患者。

 

➤ 重视兼证

 

肾小球性血尿患者病程较长，脾肾亏虚，抵抗力低下，常因外感致病情反复或加重。病情轻浅者，配以金银花、苏叶、桑叶、桔梗。对咽炎、扁桃体炎反复发作者，可用张大宁自拟的茶饮方，用适量金银花、西青果、麦门冬代茶饮，不拘于时。因素体脾虚，加上长期服药，肾小球性血尿患者常出现胃痞、满闷、胃胀、胃酸等不适，轻者可配以佛手、半夏、砂仁等，重者可用张锡纯的活胃散（木香、高良姜、荜茇、佛手、鸡内金、肉桂）温中和胃、行气健脾。

 

此外，久病伤阴，肠道津亏便秘者，可配以火麻仁、桃仁、郁李仁润肠通便；病久及络，耗伤气血，血虚便秘者，可配以当归、肉苁蓉养血通便；病程过久阳气耗损或素体阳虚出现四肢不温、便溏等脾肾阳虚症状者，可加以补骨脂、肉豆蔻、五倍子温补脾肾，固精止泻；病邪郁而化火者，加青蒿退热除烦；烦热扰心，焦虑不安，难以入眠者，加酸枣仁、合欢皮；思虑过度者，再加远志；汗出较多者，重用黄芪配以煅牡蛎或浮小麦；耳鸣者，加磁石；牙痛者，加白芷。

 

 

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

 

【来源：中国中医药报，内容整理自：《中国中医药报》2023年7月10日第五版，王拓然 中国中医科学院针灸医院】