里邪，泛指内脏在致病因素侵袭下产生的阴阳失衡等问题。表解，以温针灸为例，观察中医外治法应用于治疗慢性皮肤瘙痒。辩证是取效的基础，基于临床实践，在“司外揣内、司内揣外” 治则的指导下，探索温效、针效合用治疗瘙痒的思路与方法。也就是通过中医外治法，达到祛邪外出、防止症状加重的辨证思路。中医外治包括针灸、按摩、熏洗、针刀、敷贴、膏药、脐疗、足疗、耳穴疗法等，为何选择温针灸作为瘙痒的治疗方式？ 温效与针效结合，与皮肤科常见症状——瘙痒之间有何联系，疗效如何？同道先贤不乏应用外治法治疗瘙痒的探索，但是从理论角度和临床实践对温针灸治疗瘙痒进行总结的研究鲜有人涉足，总结皮肤科门诊2017年第二季度病例观察，就教于同道。

1 瘙痒是皮肤科常见症状

        瘙痒是一种可引起搔抓欲望的皮肤感觉。而且是皮肤科患者最常见的自觉症状，是许多皮肤病共有的表现，如神经性皮炎、湿疹、荨麻疹、特异性皮炎、结节性痒疹、药疹等；仅有皮肤瘙痒而无明显原发性损害时则称为瘙痒病。瘙痒作为一种症状，严重影响患者生活质量。由于其机制尚不十分清楚，以内服抗组胺药，或者外用糖皮质激素和免疫调节剂在短期内效果明显，但是长期效果并不理想；严重的瘙痒，即使采用非镇静 H1抗组胺药进行治疗，也难取得满意的疗效［1］。对于瘙痒的认识，病因有“诸痛痒疮，皆属于心”、“热甚则痛，热微则痒”、“邪气中经，则身痒而瘾疹”、“无风不作痒”、“湿盛则痒”、“血虚不能荣肌肤则痒”等诸多种认识。病机无外乎风、湿、热侵袭肌腠、营卫气血不和。病位在皮。能否快速解决皮肤瘙痒，与患者生活质量密切相关，也与临床疗效的提高密切相关。

 

2温针灸概念及应用

 

      温针灸，明·高武《针灸聚英》[2]及杨继洲之《针灸大成》[3]均有载述，至第五版《刺法灸法学》[4]以教科书的形式将其传播开来，其治疗范围主要集中在治疗痛症、寒证，似无异议。根据临床实践与观察，温针灸方法在治疗皮肤科常见症状方面具备一定优势，尤其针对慢性瘙痒，取效较快。

       考察文献，温针灸治疗范围集中分布在痹证、痛证等的治疗方面，也有涉及女科、男科疾病等，在中医皮科方面的探索，集中于带状疱疹的止痛研究[5-9]。温针灸的方法，古已有之，结合了针效、温效、通效，能否对于瘙痒症状有所缓解？瘙痒症状，病位在皮，揣司内外，与脏腑是否有关联？基于以上考量，做了如下总结。

3 里邪表解的辩证思考

      里邪表解，是一种辩证方法，根据皮痒部位、程度、兼夹症状，选取穴位和艾灸壮数，祛痒外出，病防治经络、脏腑的传变。古代文献为这一辨证思路提供了理论框架。

    《黄帝内经》[10-11]通过揣司内外的辩证思维将皮科症状与脏腑功能联系起来。《灵枢·外揣》：“故远者，司外揣内，近者，司内揣外”。在此基础之上，朱丹溪在《丹溪心法·能合脉色可以万全》[12]将其总结为“有诸内者,必形诸外”。《类经·卷十九》[13]训为:揣，推测也。司，主也。远者主外，近者主内，察其远能知其近，察其内能知其外，病变虽多，莫能蔽吾之明矣。内外远近无所不知，以其明之至也，阴阳之道尽于此矣。至《理瀹骈文》[14]，将外治与内治记载:“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所不同者法耳。医理药性无二。” 

       常用的望闻问切辩证诊察方法，是在司外揣内、司内揣外的思维模式指导下的具体应用。在诊察疾病的过程中，注重搜集机体生命活动外在的表面征象，以推断机体内在的病理转变；通过外部的表征，推断疾病的转归预后等。《灵枢·邪气脏腑病形》中将其比喻为:“本末根叶之出候也，故根死则叶枯矣”，也有此层含义。那么司外揣内与温针灸在治疗皮肤瘙痒方面有什么联系呢？

4 温针灸里邪表解的理论框架

       温针灸本身是一种外治方法，在经络理论等指导下，作用于体表穴位，通过临床观察，取得疗效。在里邪表解治则指导下，应用温针灸，治疗皮肤瘙痒，理论基础源自辩证方法对不同治疗方法指导的相似性。

4.1以证概病的相同性

       瘙痒是皮肤科常见症状：位列前四位的疾病分别为：慢性湿疹、过敏性皮炎、带状疱疹、慢性荨麻疹四类疾病。还包括毛囊炎、痤疮、瘙痒症、荨麻疹等，艾灸作为外治法，应用于临床治疗，其特点是以证概病。温针灸是在针刺的基础上：则是结合了经-脏辩证、以证概病的特点。

4.2辨证特点的相似性

    《素问·刺要论》曰:“病有浮沉，刺有深浅，各至其理，无过其道……病有在毫毛腠理者，有在皮肤者，有在肌肉者，有在筋者，有在骨髓者。”

      瘙痒辩证常见辨虚实。实证包括：风痒、湿痒和热痒。虚证有气血虚证，肝肾阴虚证，阳虚证等。还有虚实夹杂、虫痒等。

      针刺辩证，在于经-脏辩证，即《黄帝内经》中所阐述的“是动-所生”体系。以手厥阴心包经为例，经证为“面赤腋肿，肘臂挛急掌中热”，脏证为“心烦，心痛，心中憺憺大动，胸胁支满”。利用经-脏辩证，对于大面积瘙痒、顽固性瘙痒，可以循经寻脏，找到与瘙痒相对应的脏腑。

       灸法辨证：除了寒热辩证，其他辨证方法诸如气血、虚实等均适合于皮肤辩证。《针灸资生经》[15]：虚者灸之，使火气助元气也；实者灸之，使实邪随火气发散也，寒者灸之，使其气复温也；热者灸之，使热邪随火气发散，火就燥之义也。艾灸用于热证的治疗，比如皮肤病常见的热性瘙痒等，经过临床观察，取得良好的疗效。

5 临床操作与症状观察

5.1 临床操作

温针灸：医生针刺，得气留针后，再与针柄距离皮肤2-3cm处套上一段长约2cm的艾柱（或艾粒），点燃的一端朝向皮肤，借助艾火之热力由针柄通过针体传入穴位。

       温针灸操作:将用于温针灸的艾条截成2cm长的艾段。针刺前嘱患者排空小便，选择舒适、充分暴露病位并取仰卧位。根据新世纪全国中医院校规划教材《经络腧穴学》[16]确定每穴的针刺方向、深浅:施术部位常规消毒后，四肢、腹部穴位（诸如关元、水道、三阴交、地机、血海、曲池等）均采用针具刺入1-1.5寸，四肢远端穴位（诸如合谷、太冲等）等刺入0.5-1寸，行提插捻转得气后，用捻转法进行平补平泻。在留针的同时，取一至两组穴位，点燃艾段后将其套在针柄上，每穴每次采用1壮，燃烧时间约10-20min；令患者穴处有温热感，微红为度。留针期间不行针。30min后出针，用消毒干棉球按压针孔。

5.2症状观察

       根据临床表现，对第二季度皮肤科门诊400余名瘙痒患者，采用视觉模拟量表和皮肤病生活质量指数分别进行评估。

       瘙痒严重程度的评估方法根据国外改良的瘙痒评分等级标准，从瘙痒的程度、发作累及部位及频率对瘙痒进行评估。瘙痒程度采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS)评定，无痒：VAS评分0；轻痒：VAS评分1-3；中痒：VAS评分4-6；重痒：VAS评分>7。瘙痒部位:在身体1或2个部位为1分；3个或更多个部位，小于体表面积50%为2分；大于体表面积50%或累及全身为3分。瘙痒频率:没有瘙痒0分；有时感到瘙痒，持续时间≤30 min为1分；经常感到瘙痒，持续时间31 min-2 h为2分；持续感到瘙痒，持续时间>2h为3分。皮肤瘙痒总评分:级别总分为瘙痒程度、部位和频率三项相加所得。评分分数从0-9分，<3分为轻度瘙痒；4-6分为中度瘙痒；>7分为重度瘙痒。

       皮肤瘙痒生活质量评估，依据皮肤病生活质量指数（dermatology life quality index, DLQD）。皮肤瘙痒生活质量评分包括十个问题，包括生理、心理、社会活动、人际交往等方面。每个问题为4级评分，其中0为没有影响，1为轻度，2为中度，3为重度。总分为30分，0-5分为瘙痒对生活质量略有影响，6-10分为有轻度影响，11-20分为有中度影响，>20分为有严重的影响。

结果发现：瘙痒部位越大，对生活质量影响越大，最严重的影响是入睡困难，易醒，醒后再难入睡。经过温针灸的治疗，主要减轻瘙痒程度，最终解决瘙痒；保证睡眠，改善患者生活质量。

6.临证思路探索

       应用温针灸治疗瘙痒，临床效果较好，试从针效、温效等角度予以分析。

6.1 针效

     皮肤科疾病取法的原则，直达病所，闭关歼寇。哪种刺法更加利于治疗皮肤症状？刺法依据来自《黄帝内经》。《素问·针解》“人皮应天，人肉应地…一针皮、二针肉…”内经中没有直接针对皮肤性疾病的专门刺法。对于治疗病位表浅、范围较大的疾病，往往应用有毛刺、半刺、浮刺、扬刺等。

     《灵枢·官针》曰:“毛刺者，刺浮痹于皮肤也。”毛刺即浅刺皮肤的刺法。因其病位在皮部，故浅刺皮肤的方法最有效，并根据病变位置采用经-脏辨证论治。《金针梅花诗钞》有言：针时如雀之啄食，连连而作，只宜平铺，不宜重叠，以患处大小而定，无问其数。针孔以略见血点为宜，但忌血外流。

      半刺法。“半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也。”五刺之一。进针浅，用短毫针迅速轻浅透皮，针深一分许，出针快，无伤血络、肌肉、迅速出针而不留针。用以疏解表邪，与毛刺可以想通。

浮刺法。《灵枢·官针》曰: “浮刺者，旁入而浮之，以治肌急而寒者也”。《难经·十一难》[17]有言：“针阳者卧针而刺之”。头面及肌肉菲薄处常须用之。

      扬刺法。“扬刺者，正内一，傍内四，而浮之，以治寒气之搏大者也。”扬刺的方法为，正中刺一针，傍其边，在前、后、左、右各刺一针，均为浅刺。扬刺为治疗由寒邪引起的局限性疼痛的方法，却较齐刺的适应范围稍大一些。而且依次进针，不拘泥经穴，以治寒气深大、麻木疼痛诸症。现代围刺法与此接近。对于止痒效果明显。

6.2 温效

      主要通过观察皮损、病灶、穴位、结节等处热感的局部聚集；不同病灶的吸引。临床实际操作：每次1-3组穴位，进行温针灸，一般20-25分钟。对于治疗湿疹、皮炎、疱疹引起的皮损瘙痒、疼痛效果较好。

6.3 选穴原则

       针灸选穴原则：远道取穴，局部选穴，表里经选穴，俞募配穴，本经/异经选穴法等；此外，压痛点也可以作为选穴点。《疡医大全》[18]：屈指从四围按之遇痛处是根，就是重按深入，自觉轻快，即此灸之。根据临证实际情况：上述选穴原则可以参互使用。治疗瘙痒：本经/异经选穴法＋经脏辩证选穴＋远道取穴；治疗皮疹：皮损局部＋远道取穴；治疗疼痛：压痛点＋不同刺法等。

6.4 温效、针效与里邪表解

       根据临床观察，灸量、选穴、针的刺激量等，通过调整“里邪”，达到邪由表出的目的。在辨痒的基础上，寻找相关脏腑，在此基础上，通过壮数；穴位；施针的数量等治疗瘙痒，可以在短时间内取效。

7.小结

       温针灸在皮肤科证候的应用，值得进一步研究与探索。一是机理的探索，根据司揣内外的辩证思维，关于脏腑-瘙痒的关系，瘙痒的浮沉与脏腑的传变关系等值得进深入研究。二是针效与温效的机理研究，针效与温效的比例，刺法、针具的选择对皮损、瘙痒、色素变化的影响，有待进一步观察。三是疾病谱的观察。皮肤证候与疾病不能截然分开，但是二者有所侧重，如何掌握，有待于进一步探讨。

       瘙痒在皮肤病中是常见症状之一，也是就医主症之一，在皮肤科，青年较老年为多，除肝肾亏虚之外，肝火郁结、湿热蕴结也是常见证型。《内经》有“诸痛痒疮，皆属于心”。根据临床观察，临床辨证总结为五脏痒，在此基础上判断瘙痒所累脏腑，适时截断瘙痒的经络传变、脏腑传变，止痒效果明显。心痒，瘙痒发作频繁，伴有心烦，舌尖红，小便短赤。肝痒，瘙痒隐于皮里肉外，善太息，脉弦等。脾痒，瘙痒隐隐，时发时止，缠绵难愈。肺痒，病位一般偏上，皮毛不泽，少气懒言等。肾痒，瘙痒位置较深，难以忍受，见证多端。由于瘙痒不止仅责一脏，可能会合并多脏，临床采用温针灸治疗，结合了针效、温效、艾效，止痒效果比较迅速，不易复发；辨证基础上，配合血海、三阴交、足三里、风池、太冲等腧穴，应用温针灸具备一定疗效。

       温效对于热性证候的治疗，有着相对的治疗优势，这种优势的体现领域，可能不仅仅限于瘙痒症状，关于止痒的机制，尚需进一步探索观察。

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[16] 沈雪勇.经络腧穴学[M].北京:人民卫生出版社出版时间:2012年.

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[18] (清)顾世澄.《疡医大全》[Z]. 刻本.1870，(清同治九年).