温阳补气滋阴养血以补虚 

 

 

心为五脏六腑之大主，主血脉，主藏神。心系病证病理变化以虚证和实证为主，但也有虚实夹杂者。虚证为气血阴阳的不足，实证为火热、痰浊、瘀血等邪气的阻滞，而虚实夹杂者病机较为复杂。心病的虚证主要有气血阴阳的不足。对于此类虚证，米子良偏重益阴养血、补气生血、温阳益气之法。

 

气血亏虚，益气生血以补虚 心气的产生与肺、脾、肾三脏关系密切。因此无论感受外邪，或饮食不当，或先天不足，或年老体弱，病及肺脾肾，日久均可导致心气亏虚。心以血为养，以神为用。心血化生不足、消耗过度、严重失血等，都可导致血不养心。此外，肝为藏血之脏，脾为气血生化之源，肝血虚、脾气虚均可致心血亏耗，心神失养。米子良擅用归脾汤加减治疗心脾气血两虚之失眠。药用参、术、苓、草健脾益气，辅黄芪以增强益气之效；当归、枣仁、龙眼肉、远志补血养心安神；木香理气醒脾，使补而不滞；生姜开胃进食，大枣补脾和胃，益气调营，并能益血止血，养心安神。生姜得大枣，可缓和其刺激之性，大枣得生姜，可防止气壅致胀之偏，姜枣相配，能增进食欲，帮助消化，从而有利于药物的吸收和作用的发挥。

 

阴血不足，滋阴养血疗不足 各种因素引起的机体津液亏损，阴精亏虚，均可导致心之阴血不足。心阴不足，水不济火，心火独亢，或阴血亏虚，阳无所附，虚阳内扰，均可使虚热内生，扰乱心神。心肺同居上焦，心肾水火相济。心火上炎时常伴肾阴不足，使肾水不能上济心火，形成心肾不交证。米子良擅用天王补心丹、六味地黄丸、炙甘草汤、交泰丸等加减治疗心之阴血不足而致的失眠、心悸等症。米子良认为由于阴血不足，不能涵养心神，故会出现心神不安、失眠、多梦、心悸等症，所以药用生地黄、当归、白芍滋阴养血、清虚热，党参、甘草等补益心气，党参与生地黄，二者配伍，一益气，一补血，一阴一阳，一动一静，生地黄甘寒质润，心血充于脉道，党参有益气之能，使血行阳动，畅旺不休。天冬、麦冬滋阴润燥、清心除烦。茯神、远志、酸枣仁、柏子仁养心安神，交通心肾。若阴虚不能涵阳而致心火偏亢，则加黄连、黄芩清心火，菊花清热平肝，大黄清热泻火、釜底抽薪。

 

 

阳气不足，益气温阳补其虚 《素问·金匮真言论》曰：“心阳，阳中之阳也。”谓心居上焦，属阳脏而主阳气。胸阳不振，则鼓动血脉无力，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻心脉，而见胸部痞闷或疼痛，米子良擅用枳实薤白桂枝汤加减治疗。方中桂枝通阳散寒，降逆平冲，薤白辛温通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，瓜蒌与薤白，一荡涤胸膺之痞结，开气机之闭塞，一洞心胸之君阳，使离照之空无阴霾之虞。枳实开胸散结，消痞除满。若有瘀滞则配伍丹参以活血祛瘀，且丹参可扩张冠脉，增加心肌血流量，扩张外周血管合血流增加。

 

清火涤痰解郁行瘀以祛实 

 

 

心系病的邪实，不外乎气郁化火、痰气瘀阻、血瘀阻络。对于此类实邪，米子良善用清火、涤痰、行瘀之法。

 

气郁化火，疏肝解郁以清火 心主血脉、主神明的物质基础在于气血，气血精微周行脉中依赖于肝木条达疏泄之功，肝之疏泄不及与太过均可致心脉气血功能紊乱。情志过激可导致心神血脉失常。《素问·阴阳应象大论》曰：“暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形。”若气机不畅，情志失常，可影响心之气血运行，初起气机阻滞，日久心血瘀阻；若素有胸痹、心痹，情志过激，常可诱发病情急发或加重。若忧思过度，耗伤心脾，可致气血更虚，心神失养。若素体阴虚，复加情志不舒，日久化火，可致阴液更亏，虚火扰神。米子良善用丹栀逍遥散加减治疗，牡丹皮、栀子清肝热；肝体阴而用阳，柴胡、薄荷疏肝清热；当归、白芍养肝血，共同配伍补肝体助肝用；茯苓、白术健脾胃；若肝郁甚胁痛，加香附，郁金疏肝解郁。

 

 

痰气阻滞，豁痰泄浊以祛邪 《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰心，心神不宁。”清朝唐容川《血证论·卧寐》中记载：“肝经有痰，扰其魂而不得寐，温胆汤加枣仁治之。”《医学心悟·不得卧》中有：“有痰湿壅遏神不安者，其症呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安。”米子良用化痰法治疗失眠症，往往适用于久治不愈的顽固性失眠。方用温胆汤加减，方中枳实、竹茹清热化痰，加瓜蒌化痰宽胸，散结通痹，远志化痰安神，石菖蒲开心窍；生龙骨重镇安神；合欢皮解郁安神；酸枣仁、夜交藤养血安神，茯苓、车前子健脾利湿。米子良说无论病之新久，若辨证明确，用药得当，就会收到桴鼓之效。

 

瘀血阻络，通利血脉以祛瘀 心主血脉，血液运行于脉中，如环无端，周流不息，其运行有赖于五脏的协调作用：即心气的推动作用，肺朝百脉及其宣降作用，肝气的疏泄和调节作用，脾气的统摄作用，肾阳的温煦作用。若寒邪侵袭，血脉收引，血液凝滞；或邪热内迫，汗出伤津，血液黏稠；或心气虚衰，推动无力，血行缓慢；或气机阻滞，痰瘀互结，闭阻脉络；或血脉失养，管壁受损，脉管滞涩；均可引起血液在脉中运行不畅，不通则痛，则会引起心脉痹阻。

 

米子良认为心脉瘀阻是导致胸痹的主要原因，治疗在辨证论治的基础上，要注重活血化瘀、通利血脉。常用方为血府逐瘀汤加减，方中桃红四物汤活血祛瘀，四逆散疏肝解郁，桔梗开胸膈之气，与枳壳、柴胡同用，尤善开胸散结，牛膝引瘀血下行，一升一降，促使气血更易于运行。瘀阻甚加丹参与三七，一者活血止痛、养血安神而有功，再者强虚止血、消肿止痛而无瘀，二者配伍，有相辅相成之。米子良临证用药灵活，将传统药效与现代药理相结合，用决明子、葛根取其现代药理研究之成果，决明子降血脂、降血压，葛根扩张冠脉以改善心肌之供血。诸药合用可使瘀去痰消，肝阳沉潜，血压下降，心脉通畅而心体得安。

 

另外，米子良在治疗心系病证时，常嘱咐患者要保持生活规律、心情舒畅，因生活无节制、精神抑郁是发病的根源，身心愉快有利于疾病的康复。

 

 

典型医案 

 

 

史某，男，时年47岁，2011年9月3日初诊。诉失眠20年，伴心慌、心悸4个月。前因婚姻与工作不顺，逐渐出现失眠，严重时彻夜不寐，后经多方治疗效欠佳，失眠仍时好时坏，迁延至今。4个月前因突发心梗入院治疗，安放心脏冠脉支架后病情缓解，然失眠反而加重，遂求治于米子良。刻见：每晚入睡困难、睡后梦多且易醒，醒后无法入睡，每夜睡眠约2小时，且心中时觉恐惧紧张，心悸，胸闷太息，面色晦暗，双目无神，舌暗苔黄厚腻，脉弦滑数。心电图示：T波异常（心肌缺血改变）。

 

诊断：不寐（痰热扰心型）。

 

治法：清热化痰。

 

药用温胆汤加减：陈皮10g，法半夏9g，枳实10g，竹茹10g，茯神20g，夜交藤40g，合欢皮15g，石菖蒲15g，远志10g，瓜蒌20g，生龙骨20g（先煎）。7剂，水煎服，日1剂。

 

二诊：入睡困难已稍有改善，睡眠质量好转，仍感胸闷，气短，上方加丹参10g，郁金10g。7剂，水煎服，日1剂。

 

三诊：入夜可寐7小时，仍多梦，胸闷、恐惧感消失，夜尿2~3次，上方加益智仁10g，桑螵蛸10g。7剂，水煎服，日1剂。

 

服药后，已能正常睡眠，每日睡5~7小时，只偶感心前区憋胀或疼痛，余症均愈，仍以上方加减10剂服之，诸症消除。

 

按：此患20余年前因情志不遂，致气郁痰结扰动心神而发失眠，虽经医治，但未能彻底根治，痰气郁结未除，日久气滞又致血瘀，终渐使气滞血瘀痰结痹阻心脉而发心梗。虽放冠脉支架改善心脏供血，然病因仍未去除，痰热内扰，故见心烦、心悸、失眠；痰火扰动心神则恐惧、紧张；痰瘀内阻，气机不畅则胸闷、胸痛。故米子良用温胆汤清热化痰，加瓜蒌化痰宽胸，散结通痹，远志化痰安神，石菖蒲开心窍；生龙骨重镇安神；合欢皮解郁安神；夜交藤养血安神。全方共奏清热化痰安神之功，因药证相符，用药精当，故获效甚捷。二诊加郁金、丹参，逐心脉之瘀，且有凉血清心安神之力，可改善心脏供血。三诊加用益智仁、桑螵蛸为收涩缩尿而设。

 

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2023年6月28日第五版，史圣华、金星、王亚梅、麻春杰、张志芳 内蒙古医科大学中医学院】