[作者简介]  王永洲（1964-），主任中医师，1985年毕业于甘肃中医学院，针灸启蒙于郑魁山教授，后又受教于张涛清、金安德主任医师。曾经就职于甘肃省中医院、甘肃皇甫谧针灸研究所、甘肃省中医药研究院。1992年和1996年两次参加中国卫生部援外医疗。发明“颊针”，获得2007年甘肃省皇甫谧中医药科技成果二等奖。2001年留学移民法国，2005年开始在巴黎十三大及六大医学院从事针灸教学，全欧洲中医药专家联合会针灸委员会主任委员，世界中医药联合会理事，世中联自然疗法及骨伤研究会常务理事，云南中医学院客座教授，北京中医药大学特聘临床专家。

三焦是一个最能够突出中医整体思维的概念，也是最难解释清楚的概念之一，无论结构与功能、病机和诊断，都带有太多的涵括性和歧义性，明显与其他中医学所指的脏腑有所不同，历代对三焦争议纷纷，定义至今仍未统一。本文抛砖引玉，希望有识之士共同参与，加深理解三焦理论，并将这个体系逐步完善，更好地为临床所用。

1  三焦分歧源流

三焦在被誉为中医元典的《黄帝内经》中已经埋下分歧的伏笔，三焦可分为两类：一是指“十二官之一”的三焦，《素问·灵兰秘典论》将其定义为：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》曰：“中渎之腑也，水道出焉，属膀胱。”三焦功能正常，水道通畅，决渎有度，津液运行，浊液外泄。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“三焦病者……不得小便，窘急，溢则为水，留即为胀。”三焦为六腑之一，《素问·五藏别论篇》曰：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府。”六腑具有受盛和传导的共同特点，三焦的功能是传化运行水液、排泄浊液糟粕，这是对六腑和十二官之一三焦概念的基本共识。二是指由上焦、中焦、下焦共同组合的三焦，以《灵枢·营卫生会篇》: “上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”为基准，三焦作为一个整体，将其一分为三，即上焦、中焦和下焦，各有其特定的部位划分和生理功能特点，又可合三为一，总名之为三焦。《难经》对三焦功能做了扩大补充：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”（六十六难） 《难经》说：“三焦者，水谷之道路,气之所终始也。”（三十一难）可以看出三焦在《难经》里表达的功能已不限于《内经》的“水道”，还包括水谷之道，同时还是元气通道，作用于五脏六腑，三焦已被赋予更大的功能，远远超出了单个脏腑的范围。

《中藏经》对大三焦的整体功能作了《内经》《难经》之后最为全面概括和总结：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”三焦作为包罗全身无以匹配的孤府，合而为一，分而为三，各居其位，各司其能，能合能分。三焦是元气、津液、水谷的共同通道，其功能可以统领五脏六腑之气化、主导经络、营卫的内通外联，完成出入升降、吐故纳新的生命代谢功能，我们将其称为大三焦。而作为十二官之一“决渎之官”的三焦，功能仅限于“水道”，与大三焦已不可同日而语，下文内容皆将围绕大三焦进行展开。

2  三焦之分部功能

“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”《灵枢·营卫生会篇》的高度概括从理论上奠定了三焦的功能与结构的基本格局。后世《医学正传》还进一步明确了三焦的具体定位：“胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下脐之上曰中焦，脐之下曰下焦，总名曰三焦。”

2.1  上焦  《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉。”故上焦的生理特点，以开发和宣化为主，鼓动心肺之气布散津液和水谷精微，如雾露一样充养全身，惠及皮毛。《灵枢·平人绝谷论》又说：“上焦泄气，出其精微。”都在阐明“上焦如雾”的气化功能。首先，接受来自中焦的水谷精微，经由上焦开发输布水道通调，水津四布，如雾如露，滋润脏腑，充养全身，带动整体。其次，心藏神，神能驭气，心主一身之血脉，心气鼓动气血的运行，输送气血至全身五脏六腑四肢百骸。心可以主宰、协调五脏六腑的各种生理活动，故为五脏六腑之大主。再者，肺主气、司呼吸、朝百脉、主治节、宣发肃降的特性，可助心以通行血脉，推动水谷精微输布至各个脏腑。饮食、空气通过与上焦相通的口鼻纳入，《难经》总结上焦功能为“主内而不出”，李时珍《本草纲目》概称为“上焦主纳”。

2.2  中焦  《灵枢·决气》曰：“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”《灵枢·营卫生会第十八篇》又说：“黄帝曰：愿闻中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”中焦脾胃功能在于受纳腐熟水谷，运化水谷精微，化生气血津液，使水谷精微通过上焦输布全身。中焦脾胃升清降浊，经胃传入肠道的食糜，经脾气的作用进一步消化后，则分为清浊，水谷精微的轻清部分，由津液和部分水谷精微组成，上输于心肺，在胸中合成宗气；水谷精微中的浊厚部分，经脾气输送至肝肾，化为精血。中焦如衡，脾升则健，胃降则和，调理中焦，最终的目的要调升降，合阴阳而致中衡。《内经》总结为“中焦如沤”，李时珍《本草纲目》称之为“中焦主化”。

2.3  下焦  《灵枢·营卫生会第十八》篇说：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”“下焦如渎”是指下焦主排泄水液和糟粕，如同沟渠水道。《素问·金匮真言论》曰：“腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也。”王冰注曰：“肾为阴脏，位处下焦，以阴居阴，故为阴中之阴也。”“肝为阳脏，位处中焦，以阳居阴，故为阳中之阴也。”指出肝之体位于中焦，肝之功属下焦，体用分开。肝肾同源，精血互化，共居下焦，肾司二便，肾为水脏，水涵木荣，肝主疏泄。肝的疏泄功能正常，全身气机调畅，水谷精微的输布才会正常。肾为胃关而主司二便，肾旺气充，开阖有度，膀胱气化、大肠传导通降正常，水谷精微吸纳输布于体内，水谷糟粕通过二阴排出体外。《内经》归纳为：“下焦如渎”，李时珍《本草纲目》概之为“下焦主出”。

《医学发明·三焦统论》对上中下三焦的分部功能作了总结：“三焦，有名无形，主持诸气，以象三才之用，故呼吸升降，水谷往来，皆恃此以通达。是以上焦在心下，主内而不出；中焦在胃中脘，主腐熟水谷；下焦在脐下，主泌别清浊，出而不内。”简而言之，上、中、下焦分别对心肺、脾胃、肝肾进行了初级整合，三焦的分部功能被提炼为纳、化、出，在生命的气化中各自承担着不同的作用。

3  三焦之整体功能

《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”明确指出三焦是人体原气升降出入的道路，人体元气是通过三焦而到达五脏六腑和全身各处；元气是生命活动的原动力，元气根于肾，通过三焦别入十二经脉而通行于五脏六腑，故称三焦为元气之别使。《内经》言：“主不明则十二官危，使道闭塞不通，形乃大伤，”所谓的“使道”指的就是通行三气，心康体健则一气周流，气机闭塞而百病丛生。张洁古在《脏腑虚实标本用药式》中说：“三焦为相火之用，分布命门元气，主升降出入。”虞传《医学正传·医学或问》也说：“人之相火，亦游行于腔子之内，上下于育膜之间，命为三焦。”三焦是人体元气升降出入的道路，是人体气化的场所，通行于脏腑，升降出入，无器不有。不仅推动和调控着人体内部精、气、神的相互转化，糟粕浊物的排泄，使各个脏腑之间相互作用，相互感应，相互联系，从而维系了机体自身组织状态的协调和稳定；并通过将元气这个生命信息载体运行于经络全身之中，发挥对机体五脏六腑，五志七情，五官九窍，四肢百骸的沟通作用，实现身心一体的生命状态[1]。

三焦是分布于胸腹腔的一个很特殊的概念性大腑，三焦惟大，囊括全身，无与匹配，故有“孤府”之称。张景岳《类经·脏象类》对其进行了概括：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”。《笔花医镜》亦曰：“三焦者，人生三元之气，脏腑空处是也。”三焦通行元气，布散全身，为生命之源，调一焦可调分属的脏或腑，纠正个别脏腑之偏差；通调三焦就是整调一体，调动全身脏腑，牵引四肢百骸，一气周流，无处不达。三焦既是气道、也是水道、谷道，正因为三焦功能符合六腑“传化物而不藏”的特点，故归入六腑，但不与五脏相匹配。《医部全录》卷一百五“藏府门三焦” 引《东垣十书》：“头至心为上焦，心至脐为中焦，脐至足为下焦。”把全部身体都归入三焦之内，可谓是大包大揽。李梴《医学入门·脏腑》对三焦的评价可谓画龙点睛：“观三焦妙用，而后知脏腑异而同，同而异，分之则为十二，合之则为三焦。约而言之，三焦亦一焦也。焦者，元也，一元之气而已矣。”简而言之，大三焦已经完成了对人体的二次整合，把人体全部空间和构成看作一个超大脏腑，确定了生命以整体形式出现的大格局，升降出入的气化为生命主轴，一气周流，无器不有，突出生命的本质就是新陈代谢，吐故纳新。

4  三焦之有形无形

三焦还有一个无法回避的话题是围绕三焦之无形、有形、何形之争展开的，也成为有关三焦历代争议的一个热点，特别是明清以来，西方医学开始传入中国，许多医家学者受其影响开始尝试将藏象落于实处，对应到西医的具体解剖器官，三焦作为六腑之一也不例外。概括起来主要有以下代表性观点：（1）三焦与消化系统高度相关，根据《灵枢·营卫生会》“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”和《难经·三十一难》三焦为“水谷之道路”的论述，将六腑合而为一，并以三焦代替之，认为三焦就是整个消化系统的代名词。（2）三焦与神经系统相关，命门为并列于脊柱二侧之交感神经节，三焦为交感神经互相联络之脊神经。认为三焦包括整个植物神经，迷走神经和脊髓的功能。（3）三焦与淋巴系统相关，淋巴系统循环的淋巴液如同中医所讲的津液，认为胸腹腔的淋巴干和淋巴导管，可以沟通全身组织液，符合“水道出焉”之意。（4）三焦是空间通道，指机体内存在的各种空隙、腠理、膜原等结构，大致相当于组织间隙、脏腑间隙、细胞间质乃至分子间隙所构成的空间通道，与其气化功能密切相关，成为物质交换、运动发生的必要场所。（5）三焦是机体体液平衡调节系统，认为三焦包括循环、呼吸、消化、排泄诸器官的功能。还把三焦作了分工，“上焦为血循环，中焦为淋巴系，下焦为排泄系”。另外，唐宗海认为三焦是人身之油膜，王清任、张锡纯也宗此说。陆渊雷、章太炎、祝味菊等认为三焦是淋巴系统、胰腺、神经系统等。还有人提出三焦：脂膜说、胸腹盆三腔说、胰腺说等，可供参考[2]。

笔者认为，中国中医科学研究院孟竟璧教授对三焦的有形与无形理解非常到位:“三焦在中医理论中清楚地显示，三焦是一切有生命机体的新陈代谢过程……三焦的有形是人体所有的构件，三焦均参与；所谓无形，是人体内构件修补，能量改变是不可能看见的，应该是无形的。”[3]大三焦已经集五脏六腑于一体，所以孟教授认为有形的三焦包含“人体所有的构件”，大三焦的气化所主导的新陈代谢中“能量改变是不可能看见的，应该是无形的。”给三焦的有形、无形说给了合理的解释，为准确全面的理解三焦提供了前所未有的视域，简单归纳：三焦的结构有形，功能无形；结构包揽全身结构，分为上、中、下焦；三焦的功能就是贯穿生命过程的新陈代谢，中医谓之“气化”，升降出入，无器不有。

5  “大三焦”理论

中医以五藏为核心，精、气、神是生命物质基础，实现生命有序和自我修复的健康目标，是通过大三焦对脏腑经络气血情志的整合来完成的。物理学家薛定谔在《生命是什么》一书中说：“生命有机体怎样避免腐败呢？显然的回答：是通过吃、喝、呼吸以及同化，专门的术语叫新陈代谢。”吐故纳新是生命的本质与核心，中医术语就是气机的升降出入。《素问·六微旨大论》曰：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。”三焦气化是维持机体新陈代谢的基础和根本，三焦理论侧重于以元气为核心的功能气化的整体性系统构建。近代医家张锡纯提出“人生之气化以三焦部位为纲”，他在《医学衷中参西录》说：“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气。”三焦气化过程是一个多因素参与的过程，以通行元气为主轴，一气周流，木升金降，水火相济，中土擀旋，调控五脏六腑，四肢百骸，五官九窍，五志七情，气化的整体运动体现了中医对生命本质的深刻理解和准确把握，三焦就是人体气化运动的执行者和推动者。三焦的气化，升降出入，无器不有，三焦的功能实际上是整合了五脏六腑的集合功能，我们把这个整体意义和格局的三焦称为大三焦，与之相匹配的三焦理论也应当不隶属于藏象理论之下，三焦系统是平行于藏象系统的独立系统，三焦理论的学术地位和价值应当重新发掘和提升。大三焦发挥着强大的气化功能和通道作用，三焦运行通畅则表里、上下、内外通达，三焦元气通道运行不畅或衰退，就会导致全身或局部的气机壅滞、气血不通而百病丛生。从大三焦理论的整体思维格局作为切入，来治疗和干预人体脏腑的各种常见疾病及部分疑难病是中医学研究的一个重要研究思路，对针灸、中药、气功、推拿、按摩皆有裨益[4]。

大三焦理论最能反映中医学的整体观，可以看作是对藏象理论及气血津液理论的互补和完善，使人体在结构上更加趋向整体性，功能上进一步走向整合。脏腑的整体功能不是各个脏腑功能简单叠加，两个脏腑以上的“集合行为”会引发出单个脏腑不具备的全新功能，产生从量到质的变化，这就是“整体大于部分之和。”三焦概念更像是一个中医的哲学逻辑工具，通过两次整合而统一了生命，首次是通过上焦、中焦、下焦重新配置了五脏六腑，上焦统心肺，中焦统脾胃，下焦统肝肾。第二次是把分属于上、中、下焦的脏腑组织合三为一，让三焦通行周身元气，气化五脏六腑，沟通四肢百骸，调节七情五志，通过三焦实现了生命的一体化，在强调整体的基础上同时可以满足调理局部和脏腑分布的需要，可整可分，可专可统，系统比局部功能的叠加更加强大，整体会溢生出只有在系统状态才出现的突现功能，这样理解就更加完整准确地反映了古代中医所描述的三焦的结构及功能特征，大三焦的本质也更加清晰，至此我们也明白了吴鞠通“三焦辨证”在临床实践中，为什么可以治疗温病自始至终，从上到下的全身传变。

《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》对大三焦的整体功能作了全面的总结：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也……三焦之气和则内外和，逆则内外逆。”三焦在结构上沟通内、外、左、右、上、下，近乎全方位，在功能上具有通、灌、和、调、营、养、宣、导的不同作用。正因为三焦布相火，行气化，调升降，通行元气于全身，故称三焦有主持诸气，总司气机和统领气化的功能。三焦的气化是对五脏六腑功能的总括，是中医生命系统的整体化的表达，是世界医学史上成功实现生命分析与整合的经典之作，值得现代医学加以思考和借鉴，现代医学不仅仅在身心整合方面遇到了难以逾越的障碍，恩格尔“生物-心理-社会医学模式”的实现遥遥无期，就是在身体整合方面，柏斯托夫斯基提出了“神经-免疫-内分泌网络”的构想，而要得到精确满意的结果也并非指日可待。

6  小    结

《易·系辞上》说：“精气为物，”气是中国古人对世界物质本质及现象的高度概括，是天地万物统一的基础，也是万物生成的本原和存在的根据。中医对生命的认识同样基于“气”的哲学，气也是构成人体和维持生命活动的物质基础。《庄子·知北游》曰：“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死。”生命物质与生理机能统一于气。《素问·宝命全形论》特别强调了气在人的生命构成中的重要地位：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”生命能够不断与天地外界环境进行物质、能量及信息的交换，不断吐故纳新、自我再生的过程就是新陈代谢，用现代科学语言描述：生命是个靠外界能量输入而保持有序性的耗散结构。

大三焦把人体全部空间看作一个超大脏腑，以气化为主轴，贯穿新陈代谢活动的始终，升降出入，无器不有，统合五脏六腑，抓住了生命的本质，是中医学对生命整合的一个成功典范，大三焦理论是对藏象理论的补充和发挥，具有不可替代性，其学术地位和价值需要更多的提升及研究发掘。如果说以阴阳五行学说为核心的藏象理论的整体性原则还具有浓厚的哲学色彩，三焦理论所表达的系统思想则完全是根据人体生命的特点为中医学量身定做的，从哲学回归到了医学。

大三焦将人体的各个部分与局部有机的联结为系统化的整体，同时又能分解和还原到局部，成功地建立了一个关于人体气化状态的理论模型，理论上有逻辑性，临床上有可操作性。最后，用多伊恩·法默（J.Doyne Farmer）和贝林（Aletta d’A Belin）的话作为本文的结束：“生命是时空中的一种模式，而不是特殊的物质客体。对生命来说，重要的是模式和各种关系的集合，而不是特殊的原子实体；生命的组成部分之间相互依赖，这种相互依赖维持了生物体的统一性。”[5]

参考文献

[1] 凌耀星.论三焦的两个系统[J].上海中医药杂志，1981，43(10)：48.

[2] 徐勇刚，魏晖.论《黄帝内经》中三焦的实体解剖结构[J].中华中医药学刊，2009，27(2)：423-425．

[3] 孟竟壁.三焦和三焦经实质的探讨[J].中国中医基础医学杂志，1998，4(2)：20．

[4] 国生等.从形气学说论三焦的整体性[J].北京中医药，2015，34(4)：307-310．

[5] Farmer D F，Belin A d'A. Artificial Life：the Coming Evolution[A]. In Artificial Life[C] .edited by C G Langton，C Taylor J D Farmer S. Rasmussen. SFI Studies in the Sciences of Complexity， Proc. Vol. X. Redwood City，CA： Addison-Wesley，1991：818-819