中医对膜性肾病的认识

中医自古无“膜性肾病”这一病名，根据其临床表现常以高度水肿和大量蛋白尿为特征，中医将本病归入“虚损”“尿浊”“水肿”等范畴。临床多采用四诊合参、辨证论治。研究发现中医中药在减少MN患者尿蛋白、水肿及改善肾功能方面有较好的效果，笔者通过长期大量的临床实践发现，中医中药治疗MN常收到较好疗效。

《素问·通评虚实论》认为“精气夺则虚”蛋白尿为机体水谷精微物质外泄。精微物质流失，可归属于“虚损”，其与脾肾亏虚关系密切。脾不敛精，肾不固精则使精微物质外泄，而成蛋白尿。

《素问·水热穴论》里提道： “肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为附肿。附肿者，聚水而生病也。”“故水病下为肘肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。故肺为喘呼，肾为水肿。”

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中医病机和临床辨治特点

水肿的病机及辨证论治

膜性肾病的水肿，离不开肺脾肾三焦的气化功能。肺主气、主通调水道，若风邪犯肺，肺失宣发肃降，水液输布排泄障碍而致水肿；脾主运化，可将水谷精微和水液布散周身，若脾气不运，土不制水，则水湿痰饮积聚，更致水肿；肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化及其开阖功能，肺的宣发肃降、脾的运化水液功能均受肾阴肾阳的资助，若久病过劳，伤及肾脏，则肾失蒸化、开阖不利，水液泛溢肌肤而致水肿。

三焦疏通水道、运行水液，若三焦水道通畅则精液源源不断渗入膀胱，三焦失常则水液代谢障碍导致水肿。肾虚为诸脏虚的核心病位所在，湿热是致病之标，且贯穿于病程的始终。脏腑功能失调，气机失于流畅血行迟缓，易于形成血瘀，即久病多瘀，久病入络。故肾虚为本，病理变化离不开肺脾肾三焦气化功能，湿热与瘀血也是两个重要致病因素。

▶ 辨证分型

1、风水相搏型：

症见眼睑水肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。

治法：疏风清热，宣肺利水。

代表方：越婢加术汤加减（炙麻绒、石膏、生姜皮、白术、大腹皮、茯苓、桑白皮、黄芩、防风、连翘、麦冬、生甘草）。若风寒偏盛，去石膏、连翘加桂枝、荆芥，防风加量以祛风散寒；若风热偏盛加桔梗、牛蒡子、芦根以清热利咽。

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2、湿热壅盛型：

症见遍身水肿，皮肤绷紧光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数。

治法：分利湿热，化湿行水。

代表方：疏凿饮子加减（赤小豆、羌活、大腹皮、秦艽、茯苓、豆蔻、猪苓、黄檗、生大黄、薏苡仁、六月雪）。此方为水湿壅盛，表里俱病的阳水实证。若口干咽燥，可加竹茹、芦根。

3、脾肾气虚型：

症见身肿，腰以下尤甚，按之凹陷，脘腹胀满，疲乏无力，面色无华，四肢倦怠，小便短少，大便不成形或稀溏，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。

治法：健脾益气，固肾利水。

代表方：黄芪六味合参苓白术散加减（黄芪、生地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、党参、白术、杜仲、甘草）。

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4、脾肾阳虚型：

症见水肿反复难消，面浮肢肿，腰以下甚，按之凹陷，四肢厥冷，怯寒神疲，面色㿠白，尿量减少或反多，舌质淡胖，苔白，脉沉细。

治法：温补脾肾，化气行水。

代表方：二仙六味合真武汤加减（仙茅、淫羊藿、生地黄、茯苓、牡丹皮、山药、山萸肉、白术、桂枝、半夏、白芍、炒薏苡仁）。

5、瘀水互结型：

症见水肿延久不退，下肢肿甚，腰部酸痛伴血尿，口唇青紫，面色晦暗，舌质紫暗，苔白，脉沉涩。

治法：活血祛瘀，行气利水。

代表方：桃红四物汤合五苓散加减（桃仁、红花、当归、赤芍、川芳、丹参、益母草、获苓、桂枝、猪苓、白术、灯盏细辛）。对于久病水肿者，若无明显的水瘀之象，临床上亦可以使用益母草、桃仁、红花等药，增加利水消肿的功效。