以小建中汤为例探析建中法

在艾滋病无症状期和艾滋病期的运用

艾滋病从发病到进入终末期要经历一个相当漫长的过程，临床表现复杂多样，感染的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期。急性期持续2～4周，无症状期可持续6～8年，最后进入艾滋病期。王健等认为无症状期以虚证为主，艾滋病期以虚证和虚实夹杂证多见。无症状期的主要表现是以倦怠乏力、神疲懒言等为代表的气虚证；艾滋病期有以少气懒言、心悸失眠、神疲乏力为代表的气血两虚证和以虚羸少气、四肢不温、淡漠呆滞、不思饮食为代表的阴竭阳脱证。总结起来，此2期大多以脾胃虚弱表现为主。小建中汤可谓是补益脾胃的组方，也是建中法的代表方剂，具有甘温建中、升清降浊之功用，在阴阳两虚的情况下，用甘温恢复脾胃之健运，同时改善后天气机失调，从而更好地指导艾滋病的治疗，延缓进入艾滋病期的时间。以下从中医学对艾滋病的认识、建中汤与建中法、建中汤对艾滋病乏力的作用机制3个方面展开论述。

1 中医学对艾滋病无症状期和艾滋病期的认识

根据艾滋病的发病过程和临床症状，应将其归为中医学“虚劳”“疫病”“伏气温病”等范畴，病位涉及五脏。在最初的急性期，可见到以卫分表证为特征的症候群，如发热、恶风寒、咽喉肿痛、口干舌燥等。随着病情进入无症状期，可见以气虚证为典型特征的症状，如少气懒言、倦怠乏力等，更有甚者可兼见以五心烦热、腰膝酸软为特征的气阴两虚证，以头重如裹、腰膝酸软、纳呆便溏为特征的湿热壅滞证，以局部刺痛、麻木不仁、舌质紫暗为特征的痰瘀互结证等。最后进入艾滋病期，常可见到气血阴阳俱虚的典型虚劳病证的表现。艾滋病无症状期和艾滋病期这种以虚为特征的表现，可以与虚劳这一疾病互参。从《黄帝内经》开始，便有了对类似虚劳症状治疗方面的描述。

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”《难经·十四难》也具体阐述了五损，曰：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第一次明确提出了“虚劳”这一称谓。其后《诸病源候论·虚劳病诸候》记载“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也”，并对五劳、六极、七伤做出了具体的阐释。《景岳全书·虚损》《景岳全书·新方八略》《医宗必读·虚劳》《理虚元鉴·治虚有三本》和《不集·上集·卷十》均对虚劳做出了具体的阐释。

目前中医学对艾滋病的无症状期和艾滋病期的病因病机还没有一个统一的认识。总而言之，元气与人体生命活动息息相关，是生命之本源，其充盛与否与先天禀赋和后天滋养有关。元气亏虚，机体各个脏器不能得到滋润和濡养，必然会出现各种虚损的证候。杨凤珍认为与元气损伤有关的病症多具有广泛、凶险、复杂、顽固等特点，提到艾滋病是疫毒之邪引起的温疫和全身慢性进行性虚损性病变，运用命门元气三焦理论结合温疫理论来探索艾滋病，才能达到辨治求本的目的。

2 建中汤与建中法

《伤寒杂病论》第105条曰：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略》一书中有3条涉及到小建中汤，其中对免疫力低下所致乏力有指导意义的是《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之” 。小建中汤的组成可上溯至桂枝汤，组以桂枝三两、甘草二两、大枣十二枚、芍药六两、生姜三两、胶饴一升，即桂枝汤倍用芍药再加饴糖，其功用已从解表转变为建中，故不再用桂枝汤来命名。

建中汤即是指小建中汤及其类方，是以小建中汤为基础，经过加减化裁而成的一群方剂，如黄芪建中汤、内补当归建中汤、人参建中汤等。大建中汤虽然药物组成与小建中汤截然不同，但因其作用机制与诸建中汤类似，也划归于此。与《伤寒杂病论》之小建中汤相比，《金匮要略》之小建中汤改甘草为三两；黄芪建中汤出自《金匮要略》，即《金匮要略》之小建中汤加黄芪一两半；内补当归建中汤出自孙思邈之《备急千金要方·卷三》，即当归四两，芍药、生姜各六两，甘草二两，桂心三两，大枣十枚；人参建中汤出自张景岳之《景岳全书·古方八阵》，即《金匮要略》之小建中汤改芍药一两，加人参二两。程钟龄在《医学心悟·医门八法》中言：“……而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补，八法尽之……”小建中汤是建中法的代表方剂，应归属于补法。通过补益中焦脾胃之气以达到滋养全身的目的，因此用其治疗艾滋病尤其是合并一些脾胃病表现者，常可获效。《中药新药临床研究指导原则》中脾气虚证的症候标准如下。①主症：食少纳呆，体倦乏力，食后或午后腹胀，大便异常(溏、烂、先硬后溏、时溏时硬)。②次症：神疲懒言，口淡不渴，腹痛绵绵，恶心呕吐，脘闷，肠鸣，面色萎黄，浮肿，排便无力，舌质淡，舌体胖或有齿印，苔薄白，脉细弱。具备主症2项或主症1项加次症2项，即可诊断。上述症状均是脾胃虚弱的表现。金元四大家之一李东垣所著《脾胃论》是一部脾胃病专书。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收……”脾主四肢，过劳则会伤脾，脾脏受损，就会表现出乏力，甚至是虚劳的症状。建中法作为一种法，同其他的法一样，可以作为遣方用药的指导原则。当然建中法不是只有小建中汤及类方。后世运用建中法有用小建中汤者，也有以建中法的思想自组方者。建中法也可以和其他法同用，可以建中为主要法，或兼用建中之法。

3 小建中汤对艾滋病乏力的作用机制

艾滋病患者气血阴阳虚极，符合虚劳病的临床特征。《黄帝内经》有“邪气盛则实，精气夺则虚”的说法。《素问·至真要大论篇》中提出的治疗原则“寒者热之，热者寒之……劳者温之……适事为故”即包含了劳者温之的方法。《素问·阴阳应象大论篇》有“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺脾主口”的说法，脾虚则“以甘补之”，以甘味药物补脾脏。《灵枢·终始》则明确指出：“少气者，脉口人迎俱少，而不称尺寸也。如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”这种阴阳俱虚的病理特点，若补阴则碍阳，补阳则碍阴，则用甘缓补脾之剂。根据这些理论，仲景创立了小建中汤治疗虚劳。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《金匮要略直解》曰：“里急腹中痛，四肢酸疼，手足烦热，脾虚也；悸，心虚也；衄，肝虚也；失精，肾虚也；咽干口燥，肺虚也。此五脏皆虚，而土为万物之母，故先建其脾土……使荣卫流行，则五脏不失权衡而中气斯建矣。”里急作为虚劳病的主证，主要是指腹中挛急而痛；除此之外，还有其他许多兼证，这些兼证反映了不同脏腑的虚弱情况。心悸很明显属于心虚；衄是由于肝阴不足、肝火上冲所致；腹中痛是脾虚肝强，木来克土；梦多、遗精是肾阴虚，阳失所制，心肾不交；脾主肌肉、四肢，脾气不足则不能主肌肉，不能主四肢，故出现四肢酸痛；手掌烦热是一种阴虚发热、血虚发热；咽干口燥就是肺阴虚。因此从整体来看，以乏力为主要临床表现的虚劳涉及了五脏虚和气血阴阳虚，都可以通过小建中汤进行调理。

不管是《伤寒杂病论》之小建中汤还是《金匮要略》之小建中汤，都与桂枝汤有着千丝万缕的联系，含有桂枝、甘草、大枣、芍药、生姜、胶饴等药物。桂枝汤被誉为群方之冠，能够解肌发表，调和营卫。饴糖甘温，质润胶粘，可辛甘化阳，补脾气，滋脾阴。全方药性偏于甘温、辛温，倍用酸苦微寒之芍药，可加强酸甘化阴之效，起到建中阳而不伤阴的作用。20世纪80年代中后期，医学界提出了“慢性疲劳综合征”这一名词，亦和中医学中乏力、虚劳等病症相似。曾铭毅 对比观察小建中汤与甘麦大枣汤，结果发现运用小建中汤治疗慢性疲劳综合征的疗效明显优于甘麦大枣汤。除了使用小建中汤外，有学者还用其加减方对该病进行治疗，如杨威英等分别以加味黄芪建中汤、肾气丸治疗气虚体质型慢性疲劳综合征30例，结果表明加味黄芪建中汤疗效显著。

4 小结

艾滋病无症状期和艾滋病期占据了艾滋病病程的绝大部分时间，多数患者体质下降，出现倦怠乏力、纳差等虚证或虚实夹杂之证。运用以小建中汤为代表的建中法对以乏力为主要临床表现的艾滋病患者进行辨证论治，能取得良好效果，可纠正五脏及气血阴阳虚损的情况，提高艾滋病患者的生存质量，延缓进入艾滋病期的进程。