【案一】

陈某，女，55岁。

初诊（2004-11-03）：诉近1年来时发耳鸣，伴神疲，食少，时而便溏，喉中有痰。诊见舌淡，苔薄黄，脉细。

辨证：气虚耳鸣。

治法：益气升清。

主方：益气聪明汤加石菖蒲、苍耳子、法半夏。

西参片10g，黄芪25g，葛根50g，升麻4g，蔓荆子10g，白芍10g，黄柏6g，炙甘草10g，苍耳子20g，石菖蒲20g，法半夏15g。15剂，水煎服。

二诊（2004-11-26）：诉服药后耳鸣、疲乏大减，食纳增加。诊见舌苔薄白，脉细。上方再进15剂。

按：凡耳鸣耳聋，新病、少壮者多实证，久病、年老者多虚证。此案老人乃因中气不足，清气不升而发为耳鸣，故以益气聪明汤而取效。

看国医大师医案，学临证思维——

【案二】

夏某，男，57岁。

初诊（2006-04-15）：诉两个月前坐飞机时，突发耳闭耳鸣，旋即耳聋。两个月以来，诸症逐渐加重。过去数十余年来有一鼻塞多涕的痼疾，现鼻塞不通与耳闭同时加重，不仅呼吸不利，并觉头昏头胀，声音重浊，口苦，舌苔黄白相兼而腻，脉滑。

辨证：痰热蒙阻清窍。

治法：清热化痰开窍。

主方：苍耳子散合黄芩温胆汤加味。

苍耳子20g，辛夷20g，白芷10g，薄荷10g，黄芩10g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，石菖蒲20g，浙贝母10g，甘草6g。15剂，水煎服。

二诊（2006-05-04）：服药后鼻塞多涕明显减轻，耳鸣如故，但耳闭的感觉较前已减，舌脉如前。再拟原方加白芥子，继进15剂。

三诊（2006-05-20）：诉鼻塞显减，耳鸣耳闭均减，耳聋已明显改善，患者及家属均喜出望外，舌苔已转薄白腻，脉滑。取效既显，则效不更方，拟上方加减再进30剂。

苍耳子20g，辛夷20g，白芷10g，薄荷10g，石菖蒲20g，浙贝母30g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓20g，枳实10g，竹茹10g，白芥子15g，甘草6g。30剂，水煎服。

四诊（2006-06-24）：诉耳疾已痊愈，但觉疲乏，自汗，遇风冷则鼻寒，舌苔薄白，脉细而滑。仍步原法加以益气固表，用玉屏风散合苍耳子散加味治之。

黄芪30g，炒白术10g，防风6g，苍耳子20g，辛夷15g，白芷10g，薄荷10g，石菖蒲20g，浙贝母20g，甘草6g。15剂，水煎服。

按：耳为肾之窍，但少阳经脉“循胁络于耳”，故耳又与胆及三焦关系密切。病在肾者，固多虚证；而病在少阳者，则每多实证。本案患者是突发性耳鸣耳聋，且素患鼻渊，舌苔黄腻而脉滑，显为痰热实证，故清其痰热可以获愈。

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作者：熊继柏

当当

【案三】

陆某，男，6岁。

初诊（2007-01-02）：诉两年前发现右耳听力下降，而后发展为耳聋，多处医治均无效。诊见右耳聋，时觉耳鸣，耳胀，口中多痰，舌苔薄黄腻，脉滑。

辨证：痰热气滞，闭阻清窍。

治法：清热化痰，理气通窍。

主方：温胆汤合王氏通气散。

陈皮10g，法半夏8g，茯苓10g，枳实8g，竹茹10g，甘草6g，柴胡20g，川芎10g，香附20g，浙贝母20g，石菖蒲30g。10剂，水煎服。另：麝香2g，每日冲服0.2g。

二诊（2007-01-11）：诉耳鸣、耳胀显减，口中痰已减少，舌苔薄黄腻，脉滑。拟原方加味再进10剂。

陈皮10g，法半夏8g，茯苓10g，枳实8g，竹茹10g，甘草6g，柴胡20g，川芎10g，香附20g，石菖蒲30g，苍耳子10g，白芥子10g，浙贝母20g。10剂，水煎服。另：麝香2g，每日冲服0.2g。

三诊（2007-01-21）：其家长诉其右耳聋明显减轻，听力已恢复近一半，舌苔薄黄，脉细滑。拟原方再进15剂。

四诊（2007-02-05）：其家长诉其听力已大增，耳鸣、耳胀皆已除，舌苔薄黄，脉细。拟原方加减再进15剂。

陈皮10g，法半夏8g，茯苓10g，枳实8g，竹茹6g，甘草6g，柴胡10g，川芎10g，香附15g，浙贝母20g，石菖蒲20g。15剂，水煎服。另：麝香3g，每日冲服0.2g。

按：耳聋一证，有虚实之辨。虚证多责之于肾虚；实证多属胆经病变，责之于痰浊与气滞。《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前。”本案兼见耳鸣，口中多痰，舌苔薄黄腻，脉滑，属痰热闭阻。并兼耳胀，显属气滞，所以取温胆汤清热化痰，并选王清任之通气散以理气通窍，方证合拍，诸症自平。