补阳还五汤出自王清任 《医林改错》，方由赤芍、川芎、当归尾、地龙、黄芪、桃仁、红花组成，具有补气活血通络的功效，主治中风之气虚血瘀证，是益气活血的代表方。多年来，此方广泛应用于心脑血管、骨、关节等方面的疾病中。方中重用黄芪补益正气，桃仁、红花、当归、赤芍等活血养血，地龙祛瘀通络，组方精当，益气活血相得益彰。笔者近年来将本方运用于肺系诸般顽疾的治疗中，取得了满意的疗效，现选4则典型病例分析如下。

1 慢性肺源性心脏病

陈某某，男，78岁。2014年10月11日初诊。近10余年来反复咳嗽气喘，曾多次住院治疗，2014年8月查肺功能示FEV1%42.5%、FEV1/FVC% 50.1%，心脏彩超示肺动脉压67mmHg。西医明确诊断为慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病（以下简称肺心病）。刻下：形寒怕冷，气短乏力，动则气喘，久坐则双下肢浮肿，纳谷欠香，舌质淡紫，苔薄白腻，舌底络脉迂曲紫暗，脉来沉细。中医诊断为肺胀，证属正气亏虚，瘀水内阻，肺失宣降。治拟益气活血，佐以利水。方以补阳还五汤化裁，处方：黄芪30g，川芎10g，当归10g，地龙 10g，桃仁10g，红花6g，赤芍10g，陈皮6g，郁金10g，茯苓15g，泽泻10g，葶苈子10g，杏仁10g，甘草5g。14剂。每日1剂，常法煎服。

2014年10月26日复诊：诉气短气喘较前缓解，怕冷现象减轻，步行距离延长，下肢基本不肿，纳谷欠香，舌质淡紫、苔薄白腻，脉象沉细，原方中加入炒谷麦芽（各）20g，继进1月。

2014年12月2日三诊：诉药后未再有下肢水肿情况，往年冬天体寒易感冒，今年入冬后尚未患过感冒，活动量大时感气短，平素痰少，饮食知味，二便调畅，舌质淡、苔薄白，脉细。处方：黄芪30g，川芎10g，当归10g，地龙10g，红花6g，紫苏子10g，山萸肉 10g，陈皮 6g，茯苓 15g，炒谷芽 20g，炒麦芽20g，山药20g，白术10g，甘草5g。

 

按：肺源性心脏病多由慢性支气管炎并发肺气肿发展而来，属中医学“喘病”“肺胀”范畴。该患者高龄久病，正气损耗，肺主制节，肺气亏虚则胸中大气运行无力，故动则气短气喘；气虚失于运血，血滞脉中，久停成瘀；血不利则为水，水液外溢于肌肤，则见下肢不时浮肿；舌紫脉沉细亦提示内有瘀滞，气虚不运。四诊合参，其证属肺气虚损，瘀水互结。本虚标实，以正气亏虚为本，病理因素主要在于瘀血、水饮，故取法益气化瘀，兼以利水。以补阳还五汤加入葶苈子、泽泻、茯苓泻肺利水，郁金、陈皮行气开郁，药后正气渐增，水饮已除，瘀滞稍通，故二诊时气喘气短诸症有缓，继续守法益气活血。考虑到“脾为后天之本”，于原方中加入炒谷麦芽（各）20g，调脾开胃，以助生化之源。三诊时患者诸症较前已明显改善，但久病之体，又值隆冬，不可松懈，需加强补益脏腑正气，遂于方中加入紫苏子、山萸肉等纳气补肾，同时仍兼顾活血行滞，将益气扶正、祛瘀行滞贯穿始终。

2 隐源性机化性肺炎

李某，男，63岁。2015年1月5日初诊。就诊前1月曾因劳累后出现发热、咳嗽住当地医院治疗，胸部CT示右下肺大片状阴影，曾使用头孢、喹诺酮等抗生素未效，后经肺穿刺活检，病理确诊为“隐源性机化性肺炎（COP）”，经使用激素治疗后好转出院。目前口服强的松每日30mg。刻下：体温正常，活动后气短气喘，胸闷，右侧胸胁下部隐隐不适，时有咳嗽，痰少，口干欲饮，舌质淡，有紫气，苔薄白腻，脉细。中医诊断为喘病，证属肺气耗伤，瘀阻胸络。治拟益气活血，化瘀通络。方以补阳还五汤化裁，处方：黄芪30g，川芎10g，当归10g，地龙 10g，桃仁10g，红花6g，赤芍10g，陈皮6g，郁金15g，瓜蒌皮10g，丝瓜络10g，紫丹参15g，杏仁10g，枇杷叶12g，麦冬15g，生地黄12g，芦根30g。14剂。每日1剂，常法煎服。

 

2015年1月20日复诊：诉咳嗽气短较前缓解，胸胁隐痛等不适减轻，舌淡紫、苔薄白腻，脉细。原方已见效，故守方再进1月。

2015年2月25日三诊：时强的松减量为每日15mg，无气短、咳嗽、胸痛等特殊不适，原方去赤芍、枇杷叶、丝瓜络，加茯苓15g、炒薏苡仁20g、淮山药20g，继进1月。

后于3月31日复查胸部CT示原病灶基本吸收，残余少量纤维条索影。随访半年未有复发。

按：隐源性机化性肺炎（COP）目前尚无规范化治疗方案，大部分患者需接受糖皮质激素治疗。目前，尚无统一的糖皮质激素治疗标准，早期足量地运用激素可降低复发率和病死率，但长时间大剂量的激素治疗可引发血糖、血压的波动及浮肿、骨质疏松等不良反应，加之受治者大多数有不同程度的免疫功能低下，易继发感染，不宜长时间大剂量使用激素治疗。本案患者年过花甲，正气渐弱，复因劳累而致气耗感邪，邪热壅盛多日，更损气阴，热伤血脉，血行不畅，形成瘀结，虽热势已清，正气未复，瘀滞肺络，肺气不利，故见气短气喘、胸胁隐痛。治疗上以补阳还五汤加丹参、丝瓜络益气活血、化瘀通络，郁金、瓜蒌皮开郁宽胸，麦冬、生地、芦根滋阴生津。复诊时诸症缓解，咳嗽胸痛等症状基本消失，故减去赤芍、枇杷叶、丝瓜络，加入茯苓、薏苡仁、山药健脾益气，以资后天，地龙、桃红、当归、川芎等继用以达到气血调畅、祛瘀散结的目的，最终瘀结尽去，复查影像学病灶基本消失。

3 肺间质纤维化

李某某，女，75岁。2015年12月2日初诊。患者反复咳嗽气喘多年，1年前查胸部CT见两肺广泛纤维化、两下蜂窝肺，肺功能示重度混合型肺通气功能减退。外院确诊为“肺间质纤维化”，曾使用激素及吡非尼酮未效。刻下：动则气短，胸闷不舒，时感胸部隐有刺痛，生活不能自理，时有黏痰，纳谷不香，舌质紫暗、苔白腻，脉沉细。中医诊断：胸痹，证属肺气亏虚，瘀痰胶结。治拟益气化瘀，祛痰消积。方以补阳还五汤合消瘰丸化裁，处方：黄芪30g，川芎10g，当归10g，地龙10g，桃仁10g，红花6g，赤芍10g，陈皮6g，茯苓15g，大贝母10g，玄参10g，生牡蛎30g，杏仁10g，枇杷叶12g，山萸肉15g，生地黄12g，芦根30g。14剂，每日1剂，常法煎服。病久正虚，嘱患者耐心服用，因其家在外地，告其如无不适，可续方半月继服。

2016年1月5日患者服药1月后复诊：诉气短症状有所减轻，活动量增加，可自行洗脸、如厕，药已起效，原方加炒谷芽、炒麦芽各20g，继服1月。后患者因路远、行动不便未来亲自复诊，其家人每月定时前来代诉近况、取药，根据其具体情况酌以原方加减。现已服药1年余，期间未使用任何西药，即使冬季亦未出现急性加重情况。

按：肺间质纤维化属于中医学“肺痿”“喘证”“胸痹”等范畴，发病原因种类繁多，或因其他脏腑病变影响及肺，或是多种肺系疾病发展到晚期的一种病理表现，病理演变错综复杂，病证性质为正虚邪实，虚实并见，具有慢性迁延反复不愈的特点。正气不足，易致外邪入侵是造成病变反复难愈的主要根源，而瘀积内生、阻碍气血运行是主要病理因素。该患者高龄久病，肺肾两虚，气虚无力行血，血行滞涩则成瘀，气虚水液不归正化，凝聚为痰，痰瘀胶结，积于肺络，故见气短胸闷、活动不利、舌紫苔腻。处方以补阳还五汤益气活血，消瘰丸祛瘀消积，地黄、山萸肉补助肾元，茯苓、陈皮健脾行气。药后患者正气渐增，瘀积渐化，诸症缓解，因药需长服，故加入谷麦芽以开胃助运。随访1年，病情稳定未见恶化，亦无不良反应。此病西医缺乏有效治疗手段，而中医药在缓解症状、改善生活质量、延长生存期等方面有较好的疗效。

4 包裹性胸腔积液

董某某，男，39岁。2015年2月27日就诊。患者2月前因发热、咳嗽、胸痛在某医院住院治疗，住院期间曾抽出黄色胸水共约800mL，诊为“结核性渗出性胸膜炎”，经口服三联抗结核药后，体温恢复正常。出院时复查B超示左侧包裹性胸腔积液，内见数条光带分隔；胸片示左侧胸腔包裹性积液。刻下：消瘦乏力，易感疲劳，左侧胸胁隐痛，呼吸不畅，纳谷无味，舌质淡有紫气、苔薄白，脉细弱。中医诊断：悬饮，证属肺脾气虚，瘀水停于胸胁。治拟益气健脾，活血利水。方以补阳还五汤化裁，处方：黄芪30g，川芎10g，当归10g，地龙 10g，桃仁10g，红花6g，陈皮6g，郁金10g，白术10g，泽兰泻（各）10g，茯苓15g，路路通10g，炒谷麦芽（各）20g，生甘草5g。14剂，每日1剂，常法煎服。

2015年3月16日复诊：诉乏力纳差有所改善，精神较前振作，胸胁隐痛减轻，遂予原方继进1月。

2015年4月18日三诊：诉活动量大时感气短，日常生活不受影响，胸痛基本缓解，复查胸部B超示左侧包裹性积液较前明显减少。原方又服1月后复查B超，积液基本消失。

按：胸腔积液，中医学称之为“悬饮”，系因气血运行障碍，导致水液不归正化，停聚成饮，流于胁下而成为悬饮。若治疗及时，机体正气尚足，则气行血畅，饮邪自消；若肺气本虚，无力行血，或迁延日久，血滞为瘀，瘀水胶结，则难于祛除。本案患者素体正气不足，不慎感染痨病，酿生悬饮，停于胸胁，饮阻血运，久而血滞成瘀，瘀水互结，停饮难去。乏力疲劳、纳谷不佳，肺脾气虚故也；胸胁隐痛、呼吸不畅，瘀水阻络故也。综上，把握气虚、瘀水两端，标本兼顾，扶助正气，化瘀利水，“病痰饮者当以温药和之”。处方中补阳还五汤具益气、温阳、活血之效，茯苓、白术、泽泻、路路通健脾利水，郁金、陈皮开郁行气，谷麦芽开胃助运。诸药兼顾气血、肺脾，疗效甚佳。

5 讨论

从上述验案可见，慢性阻塞性肺疾病、肺心病、包裹性胸腔积液等临床多发病、常见病，肺间质纤维化、机化性肺炎等少见病、疑难病，其临床病名、症状、表征各不相同，但都具有体质较弱、病程较长、气短乏力、舌质紫、脉细弱的特点，查其病因病机，关键都在于正气亏虚、瘀血内生，在此基础上，演化出水饮、痰浊、气滞、积结等病理产物，从而出现气喘、咳嗽、胸痛、疲乏等各种临床症状。临证时，须透过现象看本质，抓住根本的病机，辨证论治，以益气活血法贯穿整个治疗过程方可获得满意疗效。补阳还五汤证以气虚为本，因虚致瘀，方剂组成以补气为主，活血通络为辅。方中重用黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药；当归活血通络而不伤血，用为臣药；赤芍、桃仁、红花、川芎协同当归以活血祛瘀，地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，同为佐药。全方补气行血以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾，且补气而不壅滞，活血又不伤正，合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。只要有是证，即用是药，方证合一，活用古方，体现了中医学异病同证、异病同治的思想。

I 版权声明：○ 本文摘自《江苏中医药》2017年第3期第52-53页。