桂枝二越婢一汤见于《伤寒论》太阳病篇第27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。桂枝二越婢一汤方：桂枝、芍药、麻黄、甘草各十八铢，大枣四枚，生姜一两二铢，石膏二十四铢，上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升”。此方为表郁轻证之代表方，以其量为桂枝汤二份、越婢汤一份而名。桂枝二越婢一汤临床应用广泛，越婢汤临床报道见于治疗肾炎、风水、特发性水肿、加味治疗外感热病及对使用干扰素时的“疟”症状。另外，也有用此方加味治疗皮肤病——腹型荨麻疹，但尚无相关用于湿疹治疗的报道。笔者临床将其用于治疗湿疹，颇有收获，现将病案分享如下。

1 病例资料

1.1 淫邪束表、热郁不达： 患者，男性，21岁，2014年9月12日接诊。主诉为双臂突发疹子3 d。患者因天气湿热，多吹风扇，9月9日无明显诱因自感双臂瘙痒，突起疹子，起于阴面，细小稀疏，其色淡红，瘙痒不已，逐日蔓延至双臂阳面，双手近腕处及上身腋下，逐渐稠密，呈大片红色，抚之触手，瘙痒疼痛感时发时止，运动汗出及夜间较甚，口渴，饮食二便正常，舌暗红苔腻偏黄，右脉寸关稍浮滑，左脉缓。

中医诊断：湿疹。辨证：淫邪束表，里热郁而不达，外寒包火。治法：微发其汗、疏风解表、清热祛湿。处方：桂枝8 g，白芍8 g，生姜8 g，大枣8 g，甘草8 g，麻黄6 g，石膏20 g，浮萍30 g，薏苡仁30 g，土茯苓20 g，紫草15 g，生地黄15 g。上药3剂，嘱以翻渣煎煮，第3煎洗身。经3 d，无效。以原方量小力轻，患者身形高大，腠理致密，遂嘱以原方剂量翻倍，翻渣煎煮，分温3服。患者再服2剂，微微汗出，双臂疹子渐结为黑色粒状细痂，5 d后复诊，双臂光滑如初，随访1个月不复发。

按：本证因外感风、暑、湿三邪，里有郁热，内外交争，发而为疹。方中麻黄开腠理、透毛窍，发汗祛在表之风寒，桂枝助卫阳、通经络，调和机体之营卫，共为君药；白芍益阴敛营，敛固外泄之营阴；石膏清热泻火，除烦止渴；薏苡仁利水渗湿，清热排脓；生地黄清热凉血，养阴生津；浮萍宣散风热，透疹利尿；土茯苓解毒除湿；紫草清热凉血，透疹消斑，共为臣药。生姜、大枣相配，补脾和胃，化气生津，益营助卫，共为佐药。使以甘草调和诸药之性。共奏疏风解表，清热祛湿之功。值得一提的是，桂二越一汤小汗祛邪，取其量小力轻，轻发腠理之疾，然临床当辨证施治，本案例中患者腠理致密，故加量施治，中病即止，可参考之。

1.2 湿热郁内、肝木不疏：患者，女性，23岁，大学生，2014年8月15日就诊，诉面部长湿疹2 d。疹子对称分布于脸颊两侧，呈弥漫性潮红、细小丘疹存在，患者发病前连续呆在宿舍5 d，因多食饼干而出现上述症状，口微干不苦，大小便正常，汗少，无明显畏寒怕热，自觉周身疲累，稍困重，自觉压力大，晚睡，眠差。舌红苔白腻，两脉浮滑，左关弦象明显。诊断：湿疹。辨证：湿热郁内、表郁邪轻。治法：微发其汗、兼清里热。处方：麻黄9 g，桂枝9 g，芍药9 g，石膏12 g，炙甘草9 g，大枣4枚，生姜15 g（自备），赤小豆12 g，薏苡仁10 g，茯苓9 g，荆芥6 g（后下）。上药3剂。3d后复诊：患者脸上及胸背部痘痘减少，口干口苦症状消失，大小便正常，服药后流汗明显增多，周身疲累困重减少，压力大及睡眠质量较差的症状未明显改善。舌红苔白腻，两脉浮滑象减，左关弦象依旧明显。辨证：湿热郁内、肝木不疏。治法：发汗祛湿、疏肝解郁。于原方基础上加黄芩12 g，柴胡12 g，当归12 g，川芎9 g，香附10 g。具体处方：芍药15 g，麻黄9 g，桂枝9 g，石膏12 g，炙甘草9 g，大枣4个，生姜15g，赤小豆12g，薏苡仁10 g，茯苓9 g，荆芥6 g（后下），黄芩12 g，柴胡12 g，当归12 g，川芎9 g，香附10 g。上药5剂。5 d后，电话随访，患者言脸上及胸背部痘大减，自觉压力减轻，睡眠质量转佳。

按：一诊中，患者口微干，舌红苔白腻，可知内有郁热，但热势较轻；脉浮可知病位在表，脉滑可知内有湿热。患者发病前长期呆在宿舍、多食饼干，结合广东8月份湿热之气候，可诊断为湿热郁内、表郁邪轻；治宜微发其汗、兼清里热。但患者左关脉弦象明显，为肝郁之脉象，一诊中，由于未考虑到这一层面，故患者痘痘虽然减少，但压力大和眠差的症状未得改善。遂于复诊处方中，在桂枝二越婢一汤的基础上加当归芍药散，5剂而收工。方中：柴胡疏肝解郁，助肝木之升发；黄芩清肝胆之郁热；香附行气解郁，川芎活血疏肝，当归养血活血，芍药有养血敛阴，补而不腻，柔肝缓中，当归芍药散具有养血调肝、健脾利湿、养血益脾等功效。广东省中医院欧阳卫权老师亦盛赞当归芍药散在治疗肝郁不调、肝木不疏的妇科病中的疗效。

2 讨论

2.1 湿疹的病因病机——外邪浸淫、心家有热 湿疹是一种过敏性炎症性皮肤病，以皮损多形性、对称性、剧烈瘙痒、倾向湿化、病程迁延及容易反复发作为特点，中医学称之为“浸淫疮”，同时根据其发病部位的不同，及其病程中的某个阶段还有许多病名，如发于下肢称之为“湿毒疮”，发于阴囊部位称之为“肾囊风”或“胎漏风”。最早在《素问·玉机真脏论》中有“帝曰：夫脉太过与不及，其病皆何如？岐伯曰：太过则令人生热而肤痛，为浸淫”，“浸淫”二字即指“浸淫疮”。《医宗金鉴》提出其病机“由心火脾湿受风而成”。《诸病源候论》进一步详细论述“浸淫疮是心家有风热，发于肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出浸渍肌肉，浸淫渐扩，乃遍体”。不仅对本病症状做了补充，并指出本病是“心家有风热，发于肌肤”而致，同时在“疮候”中有“病疮者，由肤腠虚，风湿之气折于血气，结聚所生，多着于手足间，递相对，如新生茱萸子，痛痒抓搔成疮，黄汁出，浸淫生长坼裂，时瘥时剧”。记载于手足部湿疹的发病机理及症状。尽管历代医家论述有多种，但症状相似，均为湿疹的特点，禀赋不耐，湿热内蕴，复受风湿热邪侵淫，内外邪气相搏，发于肌肤，此为本病的发病要点。笔者根据临床经验将湿疹的病因病机归纳为以下3点。1）饮食不节：脾主运化，喜燥而恶湿。若饮食不节，恣食腥膻等物，易致脾失健运，生湿化痰，郁而化热，如案例2。2）情志所伤：情志不舒，则肝失所养，肝血不足，故风自内生，风胜则致肌肤失养而发病，如案例2。3）外邪侵淫：外受湿邪或风热之邪，风邪束表，湿热内蕴，外发肌肤，可诱发或加重本病，如案例1。总之，本病的病因病机论述虽多，但总的来说，离不开一个“湿”字，因此，在治疗本病中当以“理湿”为主。

2.2 桂枝二越婢一汤——解表清里、祛除湿热 桂枝二越婢一汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治法上》，是仲景三首“小发汗”方剂之一，方有执曰“名虽越婢之辅桂枝，实则桂枝麻黄之合剂”，有“微发其汗，兼清里热”作用。另外实验研究表明桂枝二越婢一汤组合方剂具有解热作用，并证实其合方中与方间存在着功效的相加、协同或拮抗关系。也有实验显示桂枝二越婢一汤具有抗风湿作用。方中麻黄、桂枝、生姜辛温发汗以散淫邪，石膏清里热，合用则解表清里以祛除内外之邪；芍药、大枣敛阴生津以护营气，配合桂枝、生姜之补充卫气，共奏调和营卫之功以顾护正气；加甘草既防药峻伤正，又可调和诸药。全方配伍严谨、用药巧妙。故临床上桂枝二越脾一汤的应用，不可单纯理解为解肌发汗的桂枝汤和清热利水的越婢汤的简单相加，而应看到剂量轻重和药物配伍的功效变化。笔者治疗湿疹时，本着仲景辨病位浅深、邪正多少而用药之旨，如病例1中男性患者腠理致密，湿热之邪交争，则秉其用麻、桂发汗之法，发散风邪同时重用石膏清内热，薏苡仁祛湿，因其病邪较重，病位较深，故加大剂量，中病而愈；病例2中女性患者由阳明燥热，外感风湿之邪而生，同时伤于情志，故治以散风、清热、祛湿之余，佐以香附、川芎调和肝木，肝气疏泄有度则胃得升降、脾得健运，复得机体平调。观此两则病例，无不由风、湿、热三邪交争氤氲而生，麻桂之力发散，石膏之力肃清，使湿邪随上窍宣发，下窍渗去，无所依附，邪自离去。此仲景取法立意之妙，当发扬之。