针刺时效关系是指针刺作用或效应随时间变化的规律，是确立留针时间和针刺频次的主要科学依据。针刺频次、留针时间是针刺治疗方案的重要内容，也是影响针刺疗效的关键因素，几乎所有针刺疗法都涉及这两方面内容。因此，研究针刺的时效关系对于指导临床治疗方案的制定、提高针刺治疗效果具有重要意义。

 

早在内经时期古人便对留针时间、针刺频次等作出了说明，如《灵枢·逆顺肥瘦》云：“婴儿者……浅刺而急发针，日再可也”“刺壮士真骨……深而留之，多益其数”;《灵枢·始终》云：“久病者，邪气入深，刺此病者，深内而久留之，间日而复刺之。”;《灵枢·夭寿刚柔》云：“病九日者，三刺而已;病一月者，十刺而已，多少远近，以此衰之”。

 

然而这些理论的得出缺乏必要的科学依据，医生多依据自身经验施治，临床治疗效果各不相同，严重阻碍了针刺疗法的传承和发展。近几十年来，随着科技的进步，有学者已认识到针刺治疗过程存在上述问题，进而对针刺作用的时效关系进行了深入研究，发现针刺效应随时间变化呈现出阶段性特征，如陈少宗[1]指出针刺过程由最佳诱导期、半衰期和残效期组成，最佳诱导期与半衰期相接处达到针刺作用的峰值，即最佳治疗时间，见图1。

 

 

Bai等[2]也发现针刺作用下边缘系统的相关大脑核团存在明显的随时间变化的响应模式，分为短暂激活(仅针刺操作阶段发生响应)、间歇激活(整个针刺过程中存在几次短暂激活)、双向激活(针刺操作时正激活，后效应时负激活)和持续激活(整个过程中持续响应)4种。

 

以上研究均提示，针刺疗法作用于机体表现出两种治疗效应——即时效应和后效应，即时效应的取得与针刺作用的最佳诱导期直接相关，后效应的取得与针刺作用的半衰期和残效期直接相关。为了更好地把握针刺作用的时效规律，探讨针刺的最佳效应时机，笔者试以针刺治疗的即时效应和后效应为切入点，对针刺时效关系相关文献查阅分析，总结近年来取得的研究成果，以期提高临床疗效，为针刺时间参数的选择提供文献依据。

 

1  资料和方法

 

1.1  检索方法

 

文献来源：中文数据库为中国期刊全文(CNKI)、万方(WANFANG)和维普数据库(VIP);外文数据库为PubMed。

 

检索策略：采用主题词检索。以“针刺”“针灸”“电针”“手针”“时效”“时间效应”“即时效应”“后效应”“累积效应”作为检索词，用布尔逻辑运算符连接，对中文数据库进行检索。如主题词(针刺or针灸or电针or手针)and主题词(时效or时间效应or即时效应or后效应or累积效应)。以“acupuncture”“electroacupuncture”“time effect”“post effect”“after effect”“immediate effect”作为检索词对外文数据库进行检索。检索时间为2000年1月至2018年8月。

 

1.2  纳入和排除标准

 

纳入标准：①研究重点为针刺作用时效的文献;②治疗组干预措施为针刺疗法(手针、电针)的文献;③对照组为空白对照、不同针刺处理因素、自身前后对照等方面的文献;④文献类型包括随机对照试验、队列研究、病例对照试验和病例系列研究;⑤研究对象为人或动物的文献;⑥综合影响因子0.5分以上的期刊文献。

 

排除标准：①未明确指出针刺效应随时间的变化趋势的文献;②治疗组或对照组为针刺联合其他疗法(如药物、艾灸、穴位注射等)的文献;③干预措施为温针灸、耳针、头针、穴位注射、浮针等其他针灸疗法以及特殊针法的文献;④研究方案、综述、经验总结、个案报道等;⑤相同内容发表在不同期刊或更改名称后重复发表的文献，仅纳入年限最近的1篇;⑥会议资料、研究生论文集等来源的文献。

 

1.3  文献筛选

 

使用EndNote X7(版本：17.2.0.8156)对文献进行管理，将检索到的文献题录导入软件进行查重。评价者通过阅读题目和摘要，依据文献的纳入、排除标准对文献进行初筛，通过阅读全文对文献进行核实、提取资料，排除不相关研究。对难以确定是否纳入的可与另一位评价者讨论决定。

 

1.4  资料提取

 

提取信息，包括文献发表时间、干预措施、对照设计、留针时间、观察时间点、针刺频次、治疗疗程和疗效情况，建立表格，并进行分析。

 

2  研究结果

 

共检索到301篇文献，其中中文文献283篇，英文文献18篇。查重后剩余文献296篇。最后由研究者阅读文献标题、摘要和全文，依照纳入和排除标准对文献进行筛选，获得43篇文献，其中中文文献41篇，英文文献2篇，见图2。本研究将分别从研究的即时效应、后效应以及总时效3方面进行综述和分析。

 

 

2.1  针刺作用的即时效应

 

针刺作用的即时效应表现为单次针刺期间立竿见影的作用效果，主要包括两方面内容：进针后立即产生的治疗效果[3]，如急性阑尾炎、胆囊炎等急腹症或支气管哮喘、阵发性心动过速等疾病均可做到进针后立即起效，起效十分迅速;针刺期间或针刺后即刻的治疗作用，该方面内容与针刺的最佳诱导期息息相关，是研究的热点，其中留针时间是最主要的影响因素，穴位的选择、穴位的多少等也是影响即时效应的因素。

 

(1)留针时间的研究

 

共有7项研究[4-10]对留针时间与针刺即时效应进行了分析，以陈少宗团队为代表，研究疾病主要为慢性胆囊炎和急性疼痛，总样本量偏小。观察时间多持续到60 min，多以10 min为观察时间节点，以自身前后对照或针刺不同的干预时间为分组依据。通过总结可知对于胆囊炎与急性疼痛，单次治疗时留针在30~40 min可达到最佳诱导期，治疗效果较好，且留针时间电针稍长于手针为宜。见表1。

 

(2)穴位选择的研究

 

穴位是针刺产生疗效的基础，《灵枢》云：“灸刺之道，得气穴为定”。穴位有其特性，在治疗疾病过程中其效应存在特异性，纳入的文献中共有6篇[11-16]对穴位特异性与即时效应的关系进行了研究，5篇[11-15]均证明穴位具有特异性。研究对象多选用健康人，也包括痛经、颈椎病等患者;留针时间从1 min到30 min不等。多以受试者自身穴位对照或针刺不同穴位为分组依据。通过对胃、肠以及心的研究发现本脏腑经穴的治疗效果优于其他经穴;对痛经的研究发现近部取穴的疗效优于远端取穴，但对颈椎病的研究发现近部取穴与远端取穴疗效无明显差异，这可能与疾病性质有关，具体机制有待进一步探讨。

 

3)穴位数量的研究

 

共有4篇文献进行了该方面研究，均由陈少宗团队完成。通过对慢性胆囊炎的选穴数量与针刺时效关系的系列研究[17-19]，观察了针刺单穴与双穴对慢性炎性低张力胆囊运动影响的时效规律。选穴主要为期门、阳陵泉、日月、胆囊穴，观察时间为针刺后即时至留针60 min。结果发现两组中胆囊均出现了运动变化，且双穴组的变化幅度明显大于单穴组，说明双穴配伍能比单穴更有效地促进胆囊运动。陈少宗等[20]也观察了针刺十七椎组与针刺十七椎、地机、次髎、三阴交组对原发性痛经的即时止痛作用。观察时间点在针刺前即时，留针5、10、20和30 min，均在患者痛经时针刺。结果表明在进针5 min后，两组均取得较好疗效，而且在留针30 min内，两组的止痛作用均持续加强，直至起针，且多穴组的止痛效果要优于单穴组。

 

2.2  针刺作用的后效应

 

针刺作用的后效应是指针刺结束后持续较长时间的后续效应。由于后效应的作用更强、更广泛、更持久，而且可以累积，因此更受重视[21]，可以分为单次治疗的后效应以及多次治疗累积的后效应。单次治疗后效应主要对应针效曲线的半衰期和残效期，累积后效应则是在半衰期和残效期时再度给予针刺刺激后产生的针刺效应的延长，因此最佳针刺后效应的取得与针刺频次密切相关。

 

(1)单次针刺后效应

 

共有10篇[22-31]文献对单次针刺后效应的持续时间做了相关研究。研究对象包括动物模型、患病人群及健康人群，以动物模型中的大鼠模型为主;对照组包括空白对照、模型对照和针刺不同干预方式对照。观察时间多持续到起针后24 h，但各观察时间点的样本量分布不均，以起针后1 h以内的观察点样本量分布最多;留针时间为20 min或30 min;结局指标以客观指标为主。结果表明对于病理状态，针刺后效应的持续时间多在起针后1 h以上达到极值，且可维持数小时甚至到观察期结束，对相关部位细胞因子和神经递质含量的影响多可持续30 min以上[23-29];但对于健康状态，针刺后效应多在1 h以内达到极值，且维持时间较短[31]。

 

(2)累积针刺后效应

 

累积针刺后效应主要表现为持续治疗期间后效应的叠加。如有研究[32]发现针刺减肥过程中，体重的变化分为3个阶段：快速减重期(1~4周);平台调整期(4~12周);稳定缓慢减重期(12周以后)，必须有针刺的持续干预才会出现这3个时期，这个过程正是后效应积累的过程，而药物减肥则不会出现这3个时期，这是针刺与药物的区别，也是针刺作用机制研究的难点。

 

纳入的文献中共有4篇对针刺的累积后效应进行了研究。张艳玲等[33]研究了不同电针疗程对糖尿病患者血瘀高凝状态的影响。该研究中针刺10次为一疗程，共观察3个疗程，每次留针20~30 min。结果表明随着治疗疗程的增加，纤维蛋白原、体外血栓长度、血小板聚集率与治疗前比改善程度逐渐增加。说明针刺对血瘀高凝状态的调节需要一个过程，即针刺效应具有累积性。

 

黄召谊等[34]观察了电针对糖尿病大鼠坐骨神经中神经生长因子mRNA和胰岛素样生长因子mRNA表达的影响。每天针刺45 min，分别在针刺的第1、2、4、6、10周处死，取坐骨神经，观察2种生长因子mRNA的表达。结果显示大鼠坐骨神经中上述2种物质的表达均在针刺2周后增加，第4周达到高峰，至第10周时仍维持较高水平。说明针刺效应在2周后才开始显现，在第4周时达到极值，推测针刺治疗本病需要一定时间刺激效应的积累，才能达到最佳治疗效果。

 

李长明等[35]观察了电针对大鼠急性脊髓损伤后运动和排尿功能的影响。每天治疗1次，每次留针15 min，观察时间点为治疗后1、3、7、14 d。结果发现电针组在治疗的第1天和第3天大鼠的运动和排尿功能与对照组相比差异无统计学意义，但在治疗的第7天和第14天与对照组相比差异有统计学意义，说明在治疗的第7天针刺效应已累积到一定程度，开始显现，且到第14天时未出现针刺耐受。

 

王东岩等[36]对电针治疗中风后腕手功能重建进行了研究。每周治疗6 d，每天1次，每次40 min，于治疗前，首、末次治疗后分别采集表面肌电信号，并进行统计分析。发现在首次治疗后即出现针刺效应，但末次治疗后的针刺效应明显高于首次治疗后，且可延长半衰期，提示针刺治疗存在累积效应。

 

2.3  针刺作用的总时效

 

纳入的文献中有12篇对留针即刻至起针后这一完整治疗过程的时效规律进行了研究。陈少宗等[37-45]研究了从针刺前至起针后2 h针刺治疗原发性痛经的时效规律，留针时间为30 min。发现在留针30 min时达到针效最大值，在起针后的2 h内针效保持稳定。研究还观察到针刺效能与病情轻重有关，病情越轻则针刺达到最佳效能的时间越短，与之相对应，随着留针时间的延长针刺止痛的效能逐渐降低。

 

张慧等[46]研究了电针治疗急性偏头痛的时效规律。留针30 min，观测了针刺前至起针后8 h的疼痛数字评分(NRS)。结果表明针刺即时便有镇痛效应，且该效应持续积累，至起针后4 h达到极值(最佳诱导期);其后针刺效应逐渐减弱，进入了半衰期，直到观测期结束仍存在镇痛效应。

 

Barlas等[47]观察了电针对健康成年人压痛阈值影响的总时效规律。留针30 min，观察时间从针刺前至起针后30 min，共观察60 min。结果显示，在起针后10 min时，即整个观察期的第40 min时压痛阈值最高，达到针刺效应的最大值，其后的20 min仍保持稳定。然而，本研究留针时间仅30 min，无法确定进一步增加留针时间后，压痛阈值是否会继续增高;又因观察期只有60 min，无法得出针刺效应的持续时间。今后应在此基础上增加留针时间及观察时间，从而推测出电针镇痛的最佳诱导期及半衰期。

 

许建阳等[48]用功能磁共振成像技术观察了针刺合谷穴对中枢神经系统的影响，留针时间为3 min，观测时间从针刺前3 min至起针后14 min，共20 min，发现在进针后7~9 s和起针后10~12 s中枢神经系统出现第一个和第二个最大反应值。该研究表明合谷穴的留针时间不宜过长，这正与《灵枢·经水》所云“手之阴阳，其受气之道近，其气之来疾，其刺深者，皆无过二分，其留，皆无过一呼”不谋而合。

 

3  思考与展望

 

针刺时效可分为最佳诱导期、半衰期和残效期，与药物在体内的代谢过程有许多相似之处。给药后，血药浓度随时间的变化也分为3个时期：潜伏期、持续期和残留期，但针刺与药物的作用机制存在较大差别。

 

药物疗法主要通过机体各组织器官的吸收和代谢发挥作用，是化学性刺激，其代谢过程便是发挥治疗效应的过程。药物疗法多起效快，没有治疗效应的累积过程，过量给药会产生不良反应，长期给药会使机体产生耐受性且不易恢复。而针刺疗法是一种外源性物理刺激，对机体的作用很可能是能量、物质和信息流动的综合体现，难以精确测量与把握，过量刺激虽会产生针刺耐受，但停止刺激便可恢复常态，并无不良反应。

 

针刺对内源性代谢物的影响与机体的功能状态、疾病的性质等有关，这可能是不同研究之间单次针刺后效应差异较大(从几分钟到几十个小时不等)以及针刺具有累积效应的原因。不同疾病在病因、发病机制及病情进展方面的差异造成了针刺对不同疾病的作用不同，这对针刺时效规律的研究带来了巨大的挑战。目前的研究虽取得了一定的进展，但仍有如下值得深入探讨的方面。

 

3.1  病种选择

 

针刺时效的研究孤立分散。研究疾病涉及急慢性疼痛、胃肠道疾病、神经系统疾病及内分泌代谢疾病等方面;研究对象包括健康人、患病人群及动物。虽然研究范围较广，但多数研究都是单独存在的，而无后续同类研究的补充，并不深入[4, 11-16, 22, 30-31, 33-36]。这种研究模式无法形成体系，对针刺时效规律的探索意义不大。

 

研究疾病的选择缺乏证据支持。任何治疗手段都有优势病种，针刺疗法也不例外，因此，选择针刺的优势疾病进行研究更具有临床价值。但多数研究并未对选择疾病的理由进行描述，具有随意性，从而使研究缺少针对性，结果也差别较大。

 

今后应对针刺时效进行系统深入的研究，如研究同一系统的不同疾病、症状类似但病机不同的相关疾病等;选择针刺治疗的优势病种进行研究。

 

3.2  留针时间

 

留针时间与针刺的最佳诱导期关系密切，也是针刺即时效应与单次针刺后效应的主要影响因素。留针时间过短达不到诱导期的最大峰值，过长又可能产生针刺耐受与穴位疲劳。以上纳入的研究中，单次留针时间的观察集中于0~60 min。通过总结分析发现，留针在30~50 min期间疗效较好，且多数研究[4, 6, 8-9]表明在留针40 min时疗效最佳。但纳入的研究样本量普遍偏小，且疾病较为局限，多集中于痛症方面，因此并不能得出结论。今后的研究应当增加样本量，扩大疾病谱，从而得出更具说服力的临床证据。

 

另外，在针刺总时效的研究中，多留针20~30 min，由于留针时间不够，可能达不到针刺作用真正的最佳诱导期，导致针刺作用的后效应期观察也欠准确。因此，在试验的设计过程中可借鉴前人的研究成果，制定可靠的方案，尽量避免科研及医疗资源的浪费。

 

3.3  穴位选择

 

穴位选择主要包括穴位种类和穴位数量两方面内容。穴位具有特异性，不同穴位的最佳诱导期不尽相同，直接作用于神经系统、平滑肌系统的穴位，最佳诱导期短;而作用于内分泌系统、免疫系统的穴位其最佳诱导期较长[1]。另外，不同穴位对疾病的敏感性也不同，如针刺足三里穴对胃电即时效应的影响要优于上巨虚、天枢[13];针刺十七椎对痛经的治疗效果要优于三阴交或地机[15]。

 

穴位数量方面，多穴配伍的治疗效果要优于单穴，同时也观察到选穴数量与疗效之间并不是成比例增长的关系，因此并非选穴数量越多治疗效果越好。理想疗效的取得需要合理的穴位配伍，但如何配伍以及多少数量的穴位可达到最佳治疗作用目前仍不清楚，还需深入研究。

 

3.4  针刺频次

 

针刺频次的确立与单次针刺后效应和针刺耐受密切相关，同时，针刺频次又可影响针刺的累积后效应。

 

单次针刺后效应的维持时间与疾病性质及针刺方式有关，且差异较大，少则几分钟，多则几十小时，因此临床上针刺频次的确定还需灵活选择，依病情而定。研究[33-36]表明，当针刺频次固定且合理时，针刺疗效是一个逐渐累积的过程，即随着针刺疗程的增加，治疗效果逐渐增强，这是针刺后效应的累积。如针刺治疗单纯性肥胖的研究显示，针刺频次为每周3次时，针刺效应逐渐累积，直到第12周时才达到极值，因此治疗12周以上才会有理想的治疗效果[32]。

 

但并非针刺频次为任意值时针刺的后效应都可以累积。如王贺春等[49]研究了不同针刺频次对大鼠神经源性痛的疗效，针刺频次分别为每日1次，2日1次，3日1次和4日1次。结果表明每日1次的镇痛作用逐渐下降直到不镇痛，而其余3组的镇痛作用则可以累积，其中以3日1次的治疗效果最为显著。因此，针刺频次可直接影响治疗效果，频次过高会使机体产生耐受性，因穴位处有多种感受器，而某些感受器具有化学敏感性。伤害性刺激使损伤的组织释放某些化学物质，通过直接和间接作用激活不同的受体，使感受器去极化，产生传入冲动。针刺作为一种物理刺激，对施刺局部来说也是一种伤害性刺激，长时间或反复多次的针刺刺激可能会引起局部这些化学物质的一过性耗竭;或者引起局部释放的化学物质在量上的累积，从而导致相应受体表达水平的下降，使针刺效应不再增加[50]。反之，频次过低也达不到最佳治疗效果。

 

综上，目前对针刺作用时效关系的研究虽已取得初步成果，但尚处于探索阶段，仍存在诸多问题。研究分散孤立，不成体系;多数研究的留针时间及后效应观察时间还不够长，无法观察到针刺确切的最佳诱导期、半衰期和残效期;对针刺频次的选择缺少理论支撑，缺乏对针刺时效关系以及针刺耐受现象的综合考虑。今后应结合前人的研究经验与成果，适当增加留针时间，延长观察期，探讨针刺作用的时效关系，纵向研究针刺的整个作用时期，制定更加合理的治疗方案。

 

文源：《中国针灸》杂志2019年第5期