摘要：

背景：许多住院的老年人会经历谵妄，但治疗方案选择有限。针灸已被证明能改善痴呆患者的认知功能，减少躁动。我们假设，与假针灸相比，针灸可缩短谵妄的持续时间和严重程度，使谵妄生物标记物正常化，并改善与谵妄有关的临床结果。

方法：这项三臂、前瞻性随机临床试验将评估65岁以上，在内科病房急性住院，并被诊断为谵妄或亚综合征性精神错乱的患者。288名患者(三组各96名)将被随机分配，分别接受针灸治疗及标准治疗，假针灸和标准治疗，或标准治疗，实验持续最长一周，或者直到患者无谵妄症状超过48小时。其他对于谵妄的临床干预保持不变。将使用DSM-5标准诊断谵妄，其严重程度将使用CAM-S工具进行评估。

结果：主要研究结果将是三组患者超过7天的每日CAM-S评分。次要结果包括首次不出现谵妄(超过7天)的时间、未出现谵妄的天数比例、每日服用抗精神病药物的情况、每日疼痛评分、睡眠质量、清晨血清皮质醇和T3水平以及午夜尿皮质醇/肌酐比值，所有这些都是一周两次测定的结果，以及与谵妄有关的并发症。同时，将比较三组患者的住院死亡率、住院时间和出院时的功能状态。将每天进行评估可能与针灸有关的不良事件。并对针灸的成本效率进行了评价。

结论：这项新的随机研究将评估针灸治疗谵妄的特异性和非特异性的疗效、相关结果和安全性。将探讨针灸治疗谵妄的潜在作用机制，并估计与之有关的费用。理想的研究结果可能证明对促进一种多模式的、非药理学的、综合的方法来治疗老年住院病人的谵妄是至关重要的。

前言：

在接受急诊科治疗的老年人中，高达20%的人会出现谵妄，伴随着发病率和死亡率的增加，并增加医疗费用。已有认知障碍的老年人患谵妄的风险最大。谵妄的病理生理机制尚不清楚：可能与神经递质的改变，炎症和慢性应激有关。血清皮质醇与谵妄症状的严重程度是相互关联的。虽然像抗精神病药物这样的药理措施可能会潜在地减少与谵妄有关的恐惧、幻觉和激动，但它们的使用存在着重要的安全问题，而且缺乏严格的证据支持其使用。非药理学干预措施，包括光疗法、音乐疗法等常规应用于住院病人可能具有挑战性，因为他们需要临床医生付出相对多的时间。

补充医学(CM)，特别是针灸，正越来越多地用于西方国家的老年人。针灸对局部和中枢神经系统的机械刺激可引起自主神经反应、内分泌及抗炎反应，调节整个机体的功能，而不仅仅是针灸局部区域。针灸已经被用于治疗急慢性疼痛、焦虑和各种神经精神疾病。研究表明针灸可以通过降低脑脊液、尿液和血液中的IPF2α水平来提高AD患者的认知能力。在健康成年人的功能磁共振成像研究中，针灸已被证明能刺激与记忆和认知有关的大脑区域。在一项针对成年危重患者的研究中，针灸的使用减少了谵妄的发生率。这项研究表明，在接受医治疗的老年人中，许多人的认知功能有一定程度的下降，针灸可能有助于减轻谵妄的严重程度，并可以治疗与之相关的躁动等症状。考虑到老年住院病人精神错乱发生率高、负担重，且治疗干预措施有限，我们推测针灸可减轻这一弱势人群的谵妄严重程度。因此，我们试图制定一个研究方案，以确定针灸是否可以安全和有效地治疗老年谵妄患者。考虑到针灸的疗效在几个试验中被证明与安慰剂相似，我们在研究计划中设计了一个假针灸组。

尽管既往有效性研究中每种治疗手段都表现出了可靠的疗效，但仍有必要通过纳入一种假的(模拟的)干预措施来独立针灸的特异性。有可能对于谵妄病人的治疗有一定的安慰剂效应。出于这些原因，一项包含安慰剂干预措施的三臂研究似乎最适合于评估针灸对这一人群的谵妄的特异性及非特异性影响。因此，本研究是一项前瞻性、三臂、随机、设置安慰剂对照的临床试验。病人将被分配到真针灸与标准治疗，假针灸与标准治疗，及标准治疗组。随机化后的实验结果在一周之内每天收集，或者直到病人出院为止。

干预方案的制定受到2008年医学研究理事会制定的复杂干预措施指导方针的启发。干预措施分为四个步骤：文献回顾、案例系列、专家共识和试点可行性研究。文献回顾研究试图找出针灸治疗老年谵妄的作用及潜在作用机制。虽然针灸的作用已经在老年痴呆合并激越症状的患者身上得到了评估，但在谵妄的患者中还没有被评估过。

由于相关文献中没有对针灸治疗谵妄提出具体的建议，我们根据针灸专家小组的意见制定了一种临床方案。该专家小组由7名5年临床经验以上的中医大夫组成，他们专门从事针灸治疗。中医专家根据中医证候诊断和相互之间的讨论，选择了穴位、针法操作、持续时间等干预要素。我们为谵妄的病人提供上述针灸治疗，并由专家小组讨论相关病例。在此基础上，他们对文献综述中的相关内容和中医诊疗观察进行了总结和讨论。讨论的目的不是为陈述一种固定的针灸治疗方案，而是为了确定对针灸医师的中医证候分类和临床治疗方法的指导。虽然有一个系统性的方法可以借鉴到其他中医治疗中，我们将允许医生保持个性化治疗，因为这是中医的基础。专家小组的病例观察和个人经验，帮助确定老年病人的治疗和随访时间。

病人将会按照两个主要的与谵妄有关的中医证候类别来分类，即“实证”和“虚证”(根据脉诊和舌诊)，并会相应地进行谵妄的中医治疗。在为期一周的研究期间(周末将不提供治疗)或直到患者在48小时内无谵妄症状之前，针灸治疗的次数被设定为五次治疗。从最初的谵妄诊断开始，将进行为期一周的每日结果随访。最后，在内科进行了一项32例谵妄患者试点非随机对照可行性研究，并据此调整试验方案。未来研究的最小样本量是根据我们的初步研究结果计算的。真针灸组：除了标准治疗外，在一周的研究期间，将根据中医证候(即脉诊和舌诊)进行中医针灸治疗，每个疗程将持续15-20分钟。在治疗过程中，针灸师将使用75%的酒精对穴位周围的皮肤进行消毒。随后，将无菌的一次性针刺入穴位。医生将根据中医辩证理论系统地记录证候诊断，并按照STRICTA指南对针灸治疗进行记录。

讨论：

我们提出的研究可能有局限性。单中心研究设计可能会限制我们研究结果的概括性，尽管我们的受试对象在社会人口和临床背景方面是不同的。此外，没有设计针灸医师盲法，这是不可行的，可能会引入干预偏倚。然而，使用“假针灸”和评估者盲法应能减少这种偏倚。在我们的研究中，疼痛和睡眠可能是谵妄严重程度的混杂因素。以前的研究表明了针灸治疗这些症状的有效性，以及疼痛/睡眠剥夺与谵妄的关系，可能会干扰针灸对谵妄严重程度的疗效。然而，这些干扰因素应当通过对疼痛和睡眠质量的分析来确定。本研究在老年医学和综合医学领域具有创新性。因此，在实际操作过程中会发现一些意想不到的障碍和问题。例如，病人招募的速度可能比预期的要慢，除非延长研究周期，否则我们可能无法纳入样本数量的病人。此外，还需要资金来支付高昂的研究费用，而补充医学研究很难获得这些资金。另一个潜在的障碍可能是患者退出率高或出院速度快于预期。如果发生这种情况，我们可能需要扩大样本量。最后，针灸可能应用于非常激动的谵妄的病人是极具挑战性的。为了不把他们排除在外，我们计划像我们在试验性研究中所做的那样，用更短的疗程(刺激穴位不到一分钟)来治疗这些患者。

Levy I, Attias S, Gavrieli S, et al. The study protocol for a randomized, controlled trial of acupuncture versus a sham procedure versus standard care alone for the treatment of delirium in acutely hospitalized older adults with a medical illness. Maturitas. 2019. 124: 72-80.