有一组概念或者理论在最近的针灸讨论中多次出现，引起了我的注意。

 

最低的干预，最大的疗效。

 

我最近刚刚主持完了李灿辉博士在纽约中医论坛科学探索群所做的“精准针灸”的报告。李灿辉博士提出的精准针灸是以董福慧教授的“以最低的干预获得最大疗效”为终极目标的。

 

我曾多次讲到李永明博士的“气球模型”，这个模型的一个重要思想就是针灸医生通过自愈效应、安慰剂效应、心身作用、泛穴效应、特定针灸穴效应的综合使用使得针灸疗效作用最大化。

 

金观源教授在他的讲座和新书再版中，也讲到针灸“过度刺激”的过度治疗问题，他的要点是通过调整针刺的参数达到有效治疗的目标。反映点针灸是以最小的刺激量来得到最好的针感和效果。反映点针灸最不容易引起过度刺激。

 

澳大利亚韦国庆博士在最近的一次微信讲座中也提出了传统治疗方法之外，还有另外的选择来达到更好的临床疗效的针灸方法。

 

李灿辉博士、李永明博士、金观源教授、韦国庆博士的理论和概念的一个共性就是在可以选择的治疗手段及其组合中达到治疗效果的最优。这些治疗手段是多样的，医生有选择的空间，最大疗效、有效治疗是目标。这完全是数学、经济学、管理学中的优化原理的思想。对我这个数学、经济学、管理学背景的人来说，我对优化原理是最有感情的了。

 

 

优化原理

 

经典经济学的基本假设是每个人都追求自己的利益（效用、满足、利润等） 最大化。这是一条理性人假设。在经济学中，消费者的选择，企业厂商的选择都是服从优化原理的。消费者希望达到效用（满意） 的最大化。企业希望达到利润的最大化或者成本的最小化。这是从高中到大学的微观经济学反复学习的内容。

 

运筹学是管理学的一门基础学科，运筹学的主要研究对象就是在决策时为管理人员解决现实生活中的复杂问题提供有科学依据、正确决策和有效管理的方法和方案，这些方法和方案是为了去寻找复杂问题中的最佳或近似最佳的答案，或者改善或优化现有系统的效率。

 

在数学上，优化原理就是寻求一个目标函数的极大值或者极小值，而这个极大值或者极小值的寻找是服从一定约束条件的。解决这样一个带有约束条件的极值问题是通过拉格朗日乘数法。这是微积分中的简单应用。这个数学应用再次被应用到经济学中，运筹学中，管理学中。

 

这一思想的火花也出现在我们的针灸学中了。一个学科在发展的过程中会自发地，有时也会自觉地踏入其他学科的领地，或者出现其他学科已经发展成熟的概念。

 

今天优化原理出现在针灸中就是这一规律的具体体现。

 

现代政治制度、法律制度、市场体系的建立都是在这一理性人的假设的基础上建立的。这些制度构成了个人选择的限制和约束。正是基于这一假设，制度才赋予每一个人充分的自由自主权利。人们服从市场规则购买各种物品来实现自己效用的最大化。人们选择不同的医院，选择不同的医生，购买不同的产品，把选票投向自己希望当选的总统候选人，当然你更可以选择针灸或者手术。

 

在医学上，人们追求的目标应该是最佳的健康状态。最佳健康状态的获得可以通过饮食营养获得，可以通过医疗服务获得，可以通过修身养性获得，也可以通过药物手术获得，还有其他一些途径。实际上每一个人都是通过多种不同的途径而获得。

 

我们在追求健康最佳化时还是服从一定的约束条件。这些条件包括我们能花在健康上的钱是有限的，我们花在健康上的时间也是有限的，还有我们的一些先天条件是难以改变的。因为这些不同的途径都是需要花费成本的，而我们手中可以支配的收入是有限的。因此在医学上的一个理性人也是在一定的约束条件下，追求健康的最佳化。

 

通过这一优化原理的思想我们再仔细审查一下我们开始时提到的四个例子，看一看优化原理是如何在四种不同情形下具体表现出来的。

 

气球模型

 

医生也可以作为理性人帮助病人获得最佳疗效。在这里我们可以把“气球模型”放在这样一个理性经济模型内重新审视一下。

 

在“气球模型”内，医生和病人都是追求针灸作用的最大效果。针灸的最大效果通过五种途径达到，这五种途径分别是自愈效应、安慰剂效应、心身影响、泛穴效应、特定针灸效应。

 

具体讲来，每个人的机体本身都带有一种自愈效果，不经任何治疗都有这种愈合效应。人们期望病情好转就会有好转的成分，这是安慰剂效应带来的。通过心身因素改变身体的病理现象，改善身体的生理功能是心身疗法。以多种体表刺激后做出反应为基础的泛穴效应是针灸的非特异效果。包括经典穴位、反映点、激痛点、阿是穴在内的特定穴坐落在通往大脑疼痛中枢的“高速公路”上，所以针刺可以通过神经系统产生快速的效果。

 

这五种途径分别会对治愈疾病起到不同的作用。病人不同的体质和疾病的不同性质对这五种效应的反应也不相同。借用经济学的语言来描述这个问题就是让自愈效应、安慰剂效应、心身作用、泛穴效应、特定针灸穴位效应的综合作用最大化，医生和病人的资源限制就是这五种途径的联合作用不会超过100%。

 

这里的变量是医生可以使用自愈、安慰剂、心身影响、泛穴、特定针灸穴位的一种，多种或所有五种手段同用。有些疾病轻轻刺激，舒适化针灸，针刺几个方便的穴位，或者使用几个万能穴位（百会、三阴交、足三里、关元、合谷等），利用泛穴效应就会带来很好的临床效果。

 

对有些病人，拉拉家常、问候一下，扎上几根针，让病人躺在舒适的治疗床上，听着美妙的音乐，慢慢入静，甚至进入睡眠状态二十分钟，就会有很好的疗效。对一些神志系统的疾病，或者通过改善精神状态而改变疾病状态的病人会非常有益，他们不需要强烈的刺激，他们不需要针到病所。对于这些病人，几根安神、舒适的针灸就让病人感到极大的解脱，那为什么一定要“刺筋不伤骨”的重度刺激呢？

 

对医生和病人来说，使用最优化的组合治疗手段， 达到最好的治疗效果。对于非器质性病变，针灸医生就不需要9157根针的醒脑开窍的三个月疗程的刺激强度（9157根针源自2009年电影纪录片《9000根针》。该片记录了美国中风病人Devin Dearth 去中国天津寻求针灸治疗三个月的全部治疗过程，其间总共使用了9157根针）。对于那些严重的器质性病变的病人，高剂量、强刺激的针灸方法又是需要的。

 

过度刺激

 

在多种场合，金观源教授提出了“过度刺激”的问题。有过度，就有适中，就可量化。对待“过度刺激”的问题，金观源教授认为反映点针灸是以最小的刺激量来得到最好的针感和针灸刺激的效果。

 

我们看金观源教授是怎么来讲这个问题的。在【临床针灸反射学】2017年修订版（清华大学出版社） 再版前言中，金老师这样写道：针灸疗法比药物疗法更需要个体化的治疗。因为对于针灸来说，即使应用同一组穴位，治疗同一种适应证，对不同的患者或经不同的医生治疗，其疗效可以完全不一致。究其原因，操作者与患者两方面的因素都有。操作者方面包括不同刺激参数的选择。患者方面则主要是机体对针灸刺激敏感性的个体差异等。

 

以针刺镇痛作用的个体化为例，身体不仅有镇痛机制，也有致痛机制。神经系统的化学物质中既有参与镇痛的，如吗啡样物质；也有对抗镇痛的，如胆囊收缩素。现在知道疼痛患者应用针灸（或吗啡） 的镇痛效应之所以有个体差异，除与阿片受体的敏感性有关外，还与脑内胆囊收缩素的浓度有关。一些疼痛患者脑内如果有较高的胆囊收缩素水平，针刺镇痛的效果就不理想。而对于阿片受体敏感性高而脑内胆囊收缩素水平低的患者，即使轻刺激也能获得较强镇痛疗效。所以，选择刺激参数不能千篇一律。

 

通常情况下，患者对较强的针灸刺激输入有较大的效应，但一味应用强刺激，则可能对某些患者造成过度干预，反而使病症加剧。所以，在发展标准化针灸疗法的过程中，一定不要忽视针灸取穴与刺激参数的个体化，也一定要避免过度刺激。

 

金观源教授的学生问道“耳针、眼针、颊针、头针、体针、腕踝针、董氏奇穴等疗法单独使用跟几种针法联合同时使用比较是1+1大于2还是小于2呢？”这是一个临床上遇到的一个很现实的问题。现在每个临床医生手里都有多种针刺方法，这些方法多种齐用会带来更好的临床效果吗？如果多种方法一起使用，会产生“过度刺激”吗？金观源老师在“金观源反映点针灸北京1群”所做的“肢体麻痛相关病症的反映点针灸”的会中讲到，反映点针灸是以最小的刺激量来得到最好的针感和针灸刺激的效果（二〇一八年十一月四日）。

 

金观源老师还认为即使达不到最优，也不会伤害患者，而过度则可能对患者造成损伤。我们看到通过我们针灸刺激参数的调整获得最好的效果。这些刺激参数包括针灸针的长度、粗细、刺激的强度、留针的时间等元素。

 

精准针灸

 

二〇一八年十月二十日，李灿辉博士在纽约中医论坛科学探索群以“精准针灸”为题演讲。李灿辉博士提出的“精准针灸”建立在董福慧老师的治疗理念“以最低的干预获得最大疗效”基础上。

 

关于“ 以最低的干预获得最大疗效”，李灿辉博士以中医痹证之外周局部疼痛的腰痛为例说明，常规针灸是在气血经络辨证基础上，一组穴位多点深刺, 通常需一个疗程见效。如果界定了皮神经卡压的病理机制，并能通过触诊找到高张力卡压位置，只需在皮部筋膜做松解，减张减压，便可取得立竿见影的效果，单次治疗便能显著减低疼痛。

 

针灸能够做到干预降低，疗效提高。随着技术要领的掌握纯熟程度，干预能更低，疗效会更好。

 

如何做到精准针灸呢？医生需要理解清晰的病理机制；掌握明确的诊断方法；使用精准的治疗技术。精准针灸需要找到治疗的准确靶点。靶点在哪里呢？精准医学是在分子、基因层次上。精准针灸却是在《黄帝内经》建立的五体（皮、肉、筋、骨、脉） 的组织学层次上。落实在体表，我们需要寻找应力集中点，包括造成皮神经卡压的高张力点，或造成运动性损伤（筋伤） 的瞬时应力中心，或者内脏病变在体表的敏化点。我们看到这里需要选择的变量包括应力集中点、高张力点、瞬时应力中心和体表敏化点，还有针刺的层次。

 

别径奇道

 

二〇一八年九月十五日晚间，旅居澳大利亚悉尼的韦国庆博士应邀在“纽约中医论坛”发表《针灸的本质》的演讲。

 

他是这样开头的：“在去年我治了几例尿失禁的病人，用中医来说是一派肾阳虚的表现，最长的甚至达20年病史，病人都是别人介绍过来的。我经过长时间的问诊以后，按照通常的做法，温肾阳，针灸五腧穴，使用各种各样的方法，说实话，我没有必胜的把握，最后我选了一条比较不同的路，做了十分钟的针灸，病人当场跟我说他觉得他能憋住尿了，接下来的这一年中我又试了多例，都是相同的病例，还有一例是自汗、多汗、怕冷的，也都是四次针灸解决问题。这个病例让我特别震惊，因为曾经有人说‘针灸无精准，中医无标准’。我感到很困惑，如果针灸没精准，那么这几例病例为什么都是这么精准的短期的治好了，这么见效、迅速，有的甚至觉得十分钟以后病情就好了一半，这是我第一个疑问。第二个疑问是按照传统理论，肾阳虚的病人怎么可能在十分钟内就把肾阳强壮起来呢？这明显是有违我们的常识，我也做中医三十多年了，没法理解。就算从西医的角度说，如果括约肌松弛了，也不可能在十分钟的针灸内括约肌就紧张起来了。这让我想到针灸是有精准治疗的，中医是有标准的。那么到底中医的实质是什么呢？这么多年来大家都在追求中医可靠的疗效，西医对中医的质疑也在可靠的疗效上，我们一直不得其解，所以我觉得让大家来共同探讨一下针灸的实质是很有必要的，千百年来中医针灸的发展我们应该把它做得更好、更有标准。再加上近年来市面上流派众多，让我们这些后学者无以适从，学了三十年被人家学三天的一剑就放倒了，让我们觉得中医博大精深，没办法适应，觉得在中医走向世界的今天，共同探讨、发现中医针灸的实质是我们的责任，我愿意冒着被骂的危险把这个题目提出来让大家一起来讨论。”

 

在这一段演讲中，韦国庆博士提出的问题也是治疗方法的选择。经典中医思路提供的方法，各种学派提供的方法可供选择。病人和医生的目标是最短的时间内获得最好的疗效。在医生没有多种治疗方法可供选择的时候，这个问题不会提出来。今天这是一个必须面对和思考的现实问题。

 

当我们掌握了那么多种治疗方法时，我们是“十八般武艺”全部使上呢？还是挑选出最适合病人病情的治疗方法来使用。记得多年前，美国明尼苏达州的最大报纸《星星论坛报》在它的漫画页刊登了一幅漫画，漫画中一个病人赤身走出一个整脊医生的办公室，身上扎满了针，病人一边走，一边高喊，“我疼啊！”后来，为美国针灸医生和美国的针灸学校提供责任保险的美国针灸保险公司专门把一个扎满针灸针的刺猬作为礼物送给所有从他们那里购买针灸责任事故保险的医生和学校。这个礼物的言外之意是很明显的。

 

优化原理，如同一种思维方式，是任何决策过程，特别是复杂问题的决策过程，所必需的。我们只要面对着选择，并且需要服从一定的约束条件，优化原理就会发生作用，并且优化原理还是最为理性的思维方式。我们可以把优化原理应用到穴位数量的选择上，针灸刺激量的选择上，针刺方式的选择上。同样，对于中药处方来说，对于药方中的药的味数，药的剂量，优化原理更是有着使用的空间。最佳治疗方法可以通过实验来获得，也可以通过自己众多的临床经验中获得。

 

当我们把狭义的经典针灸学奉若神明，把针灸歌诀奉若标尺的时候，我们没有优化的空间，或者优化的空间很小。在那里天地阴阳的自然规则主导着针灸的理论和临床实践。一旦针灸学突破了它的原创领地，变成一门不断发展的学科，优化原理就像另外一条自然规则也被广泛地应用到针灸中来了。在我们的很多治疗手段多样的医生那里，这条普世规则可能早就在起作用了。正如同你不一定是一个数学家、经济学家，但是利用你自己的收入资源获得最高的满足是你自己天天在经营着你自己、你的家庭。这正是一种“ 常识”。经济学就是一门“常识”的学问。管理学也是一门“常识”的学问。医学，特别是针灸医学，又何尝不是呢？

 

本文扩写自二〇一八年十一月四日在天天向上针法群的分享报告

 

作者：美国中医学院巩昌镇博士

文源：华兴报 2018年11月8日A18