糖尿病是一组以慢性血糖增高为特征的代谢疾病群,其典型临床表现常被描述为“三多一少”,即多饮、多食、多尿和体质量减轻。目前西医学对糖尿病病因尚未完全阐明,医学界公认糖尿病不是单一病因所致,而是复合病因作用的结果,其发病与遗传、环境、自身免疫均有关联。中医学认为糖尿病属消渴范畴,历代医籍对本病病因病机的描述比较详细,俱指明本病病因与情志内伤、饮食不节、劳倦过度有关,基本病机为阴虚燥热,阴伤气耗,气阴两虚。是以在治疗时多以滋阴益气降火为主旨。作为分析本病病因病机的理论基础,历代医家多以藏象学说为其解释,少部分以六经理论、气血津液理论为依据。
笔者认为,在分析本病脏腑及症状关系时,除以脏腑理论分析脏腑表里关系致疾病发生发展外,尚可借鉴脏腑别通理论,并以此寻找分析症状关系和治疗本病的切入点。脏腑别通理论首见于明代李梴《医学入门》,其内容包括:肺与膀胱相别通,心与胆相别通,肝与大肠相别通,肾与三焦相别通,脾与小肠相别通,心包与胃相别通。目前临床上,常用此理论解释腧穴对疾病的治疗效应,尤其是作为经外奇穴治疗某些特定疾病的理论依据。笔者近年在实际临床工作中,亦借鉴此理论分析疾病症状关系,并在此理论指导下试以针灸为主要手段治疗糖尿病及其并发症,收效良好,试论述如下。
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肺与膀胱别通
肺主一身之气,外合皮毛。肺气宣发肃降功能失调,可导致膀胱的气化失司。肺气宣发失调,则不能助其自身疏布津液,使津液不能上承,表现为身体上部的气短、乏力、口干、口渴多饮之象。肺气不利,外合皮毛失常,使皮毛不固,易感外邪,内舍于肺,出现体虚感冒的表现。因肺与膀胱相别通,肺对膀胱的调控是通过“气”的作用完成的,当肺宣发肃降失调时,膀胱的气化功能就会受制,出现膀胱不利或失约,表现为身体下部的多尿症状。这与朱丹溪的“肺为上焦,膀胱为下焦,上焦闭则下焦塞”之说可谓不谋而合。临床上,糖尿病患者的疲乏、气短、多饮、抵抗力差、易感冒与多尿,常同时出现,考虑上述症状之间的关系可用此理论解释,我们在治疗时可选择针刺肺经的列缺穴来治疗尿频、多尿,这种“提壶揭盖”的方法也与吴鞠通所说的“启上闸,化肺气,宣上即利下”相合。
李梴《医学入门》书中还记载了:“消渴,口干不可忍者,灸小肠俞百壮,横三间寸灸之”,指出了消渴病之阴虚内热证的灸治方法。这与传统认为热症不可灸有很大的出入,其理论继承了孙思邈之法:“凡灸有补泻,若补,火艾灭至肉;若泻,便扫除之,用口吹风主散。”阐明了热证用灸的机理,其所选膀胱经之小肠俞亦符合脏腑别通理论。此论笔者未在实际临床工作中验证,但笔者曾选择艾灸膀胱经的风门来益气固表、预防糖尿病患者感冒,收效良好,这也是以膀胱治肺的典型应用。
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胃与心包别通
胃主收纳水谷,心包为臣使之官,代心受邪。临床上常见糖尿病患者因过食损伤胃气,致胃气上逆,冲扰心神,产生心慌、胸闷等心绞痛、急性心梗等合并症。针对此类患者,鉴于病变过程上心包又可代心受邪,而胃与心包相别通,故治疗时可选择从胃论治,即针刺胃经的足三里穴来改善心慌、胸闷;此外还可选择“董氏奇穴”的通关、通山、通天三穴来治疗上述症状。后者为董景昌先生发现的治疗心系疾病的要穴,此三穴的位置恰在胃经旁,这也验证了脏腑别通理论既可发现奇穴,又可解释奇穴的临床功用。而对于糖尿病胃轻瘫患者而言,恶心、呕吐为其常见临床表现,针对此类患者,可依据胃与心包别通,从心包论治,选择针刺心包经的内关穴来缓解症状。
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心与胆别通
《灵枢·经别》中记载:“足少阳之正……循胸里属胆,散之肝上贯心”。这是《内经》中关于“胆气通于心”的最早论述,说明胆的经脉是直接与心相通的。《灵枢·经脉》有言:“胆足少阳之脉……是动则病口苦,善太息,心胁痛,不能转侧。”说明了胆病及心的发病情况。后世直至明代李梴在《医学入门》中提出:“心病怔忡,宜温胆为主,胆病战栗癫狂,宜补心为主”。此后张景岳亦提出:“胁痛之病,本属肝胆二经……凡以焦劳忧虑而致胁痛者,此心肺之所传也。”说明思虑忧劳导致心肺疾患时,也可影响至肝胆,出现胆病症状。心为君主之官,司神明;胆为中正之官,主决断。心为君火,胆为相火,二者密切相关。二者生理上相通,病理上相互影响,故而治疗上亦息息相关,即心病可从胆治,胆病亦可从心而论。现代医学研究发现,糖尿病患者因长期血糖、血脂代谢异常,可产生慢性的冠状动脉粥样硬化的大血管病变和胆石症、胆囊炎,且二者常并存出现,其临床表现为心慌、胸闷,右胁满闷不舒,在治疗时笔者常选择针刺胆经之风市穴;若见心虚胆怯者,则可选择心经之神门穴来壮心以缓解胆怯之象。对于血糖较高者,为避免针刺造成局部感染,亦可尝试使用温胆汤、小柴胡汤来治疗心慌、胸闷;而使用瓜蒌薤白半夏汤则可治糖尿病患者的胆囊病症。上述方法皆为心胆别通理论在中医临床实际工作中的应用。
中医和西医对于胆、心生理和病理的认识有许多相同或相似的地方,两者都认识到胆、心之间有着密切的生理、病理关系,是以西医也有胆心综合征的诊断。胆心综合征的主因是胆道、胆囊病患,其发作时会引起或加重心血管疾病的病情,故而西医亦提出治疗不能只重视心脏而忽视胆囊病。
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肝与大肠相通
《灵枢·经脉》中记载,肝病可表现出飧泄、遗尿、癃闭等,说明二便的通顺与肝是有关系的。糖尿病患者由于长期血糖代谢障碍,会出现不同程度的神经病变,当内脏自主神经受到侵害时,会出现糖尿病胃轻瘫、糖尿病肠病、糖尿病神经源性膀胱病等的相应症状。其中,糖尿病肠病患者常表现出便秘或腹泻,或两者交替出现,西医在治疗此类患者时除了控制原发病、修复神经损失以及对症治疗外,尚无更好方法。笔者在治疗此类患者时,除了上述方法外,尚选择针刺四关穴。四关穴,即双侧合谷穴和双侧太冲穴,其首载于《针灸大成》。其中,合谷穴为手阳明大肠经之原穴,阳明经为多气多血之经,故合谷可调理气血;而太冲穴系足厥阴肝经之输穴、原穴,因肝的生理功能可藏血、主疏泄,可调畅一身气机,而气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀,故二穴相伍,一气一血,一升一降,一刚一柔,一阴一阳,相互影响,相互依赖,共奏开关宣窍、调畅气机、活血通络之功,其中尤以调气更为重要。此外,肝属木,大肠与肺相表里,属金,肝木条达,则疏泄正常,可促肺金宣发肃降;肺金柔和,则肝木条达不亢,使其不至疏泄太过或不及。大肠主传导糟粕,但必须有肝气的疏泄,腑气才能通顺。肝疏泄太过或不及,则会打乱这种平衡协调关系,出现便秘或腹泻等大肠功能异常的表现。选择针刺四关穴恰好可以调整这种失衡。
此外,针对部分糖尿病患者常合并不宁腿表现,笔者亦选用四关穴来治疗。不宁腿,顾名思义是一种病因不明,以下肢多种痛苦感觉、腿动不安、夜间加重为主要表现的神经系统疾病,糖尿病患者合并不宁腿可能与其罹患神经病变有关,其腿动不安的表现和中医理论中风邪致病极为相符,常被归为“痉病”范畴。而《内经》有论:“诸风掉眩,皆属于肝”,故选择四关穴治疗可疏肝熄风,活血通络止痉。
综上所述,脏腑别通理论在传统脏腑表里关系之外立论,拓宽了脏腑的联系,不仅解释了疾病症状与症状之间的关系,也延伸了症与脏、脏与脏的联系,为针灸治疗各种疾病提供了新的思路,也为验证经外奇穴的治疗效应提供了理论依据,使疾病的治疗方法得以丰富和进一步完善。