【基本资料】

钟某某，男性，时年27岁，于2023年3月17日初诊。

 

【发病过程】

患者自述腹泻病史长达7年，在外院诊断为慢性溃疡性结肠炎，长期口服美沙拉嗪治疗，但病情反复。主要表现为每日大便4次，稀烂便，时有腹痛，偶发脓血便。

【首诊证候】

症见：患者腹泻、稀烂便、腹痛及偶发脓血便。

查体：舌质红，苔薄白，脉滑。

 

【辨证论治】

西医诊断：慢性溃疡性结肠炎。

中医诊断：腹泻（脾虚肠热）。

治法：健脾止泻，清热解毒。

处方：予黄芪60g，党参20g，白术15g，茯苓15g，仙鹤草20g，诃子20g，山药30g，白芍20g，炙甘草20g，大枣10g，地榆炭15g，干姜10g，黄连片15g，木香15g，石榴皮20g。

共10剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

 

【随诊过程】

 

二诊：2023年03月27日

患者诉大便次数逐渐减少，大便性状逐渐成形，腹痛和脓血便症状也有所缓解。

处方：1、予黄芪80g，党参 20g，炒白术15g，获苓15g，仙鹤草30g，白及30g，诃子20g，山药30g，白芍30g，炙甘草20g，大枣10g，干姜10g，黄连片15g，木香15g，防风20g，葛根20g，石榴皮20g。

共7剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

2、赤石脂配方颗粒30g，冲服，一天一包。

后续随诊，根据患者病情调整治疗方案，患者的整体状况明显改善，后停西药，以中成药补脾益肠丸巩固疗效，总疗程三个月治愈 。

 

【按语】

本案患者为慢性溃疡性结肠炎，属于中医“脾虚泄泻”范畴。《黄帝内经》云：“脾病者，虚则腹满，肠鸣飧泄，食不化”。脾虚则运化失常，水湿内停，这个病人兼有下焦大肠湿热，出现脓血便 ，该病机是寒热错杂，虚实错杂，治疗时以健脾止泻为首要原则，同时辅以清热解毒等药物，以达到标本兼治的目的。在治疗过程中，注重“辨证施治”的原则，根据患者的具体病情和体质特点，选用合适的中药方剂和药物配伍。用四君子合理中汤、香连丸加减。经过多次复诊和治疗方案的调整，患者的症状得到了明显的改善，大便次数减少，大便性状逐渐成形，腹痛和脓血便症状也有所缓解。寒温并用，攻补兼施，兼用收涩，中医辨证治疗慢性溃疡性结肠炎（脾虚肠热）收效良好。

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：黄埔区中医医院，医学指导：郝建军 主任中医师】