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国医大师张学文:辨治慢性胃炎经验
source:中国中医药报 2024-06-03 [其它] [名医论坛]

病因病机

 

慢性胃炎是指多种病因引起的胃黏膜慢性炎症,多数患者尚无显著症状,常有不同程度的消化不良症状,如上腹隐痛、食欲不良、餐后饱胀、反酸、恶心等,严重者可见贫血、消瘦、腹泻等。中医根据主要症状的不同,可分属“胃脘痛”“纳呆”“胃痞”“嘈杂”“虚劳”“腹泻”等范畴。其一般预后良好,但部分患者后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和化生,继而出现上皮内瘤变,易生癌变,故应重视。

 

张学文认为本病病位在胃,与肝、脾密切相关,“毒邪”存在于疾病全程。《黄帝内经·素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”张学文认为西医的“胃”与中医的“胃”功能相同,而上腹隐痛、食欲不良、餐后饱胀、反酸、恶心等症状正是胃失和降的表现,故本病病位在“胃”。

 

本病的发生大多因为现代都市人各种因素引起的过度精神刺激、饥饱失常、药物损害、病菌感染等,情绪不遂常引起肝气郁滞、气机不畅、饥饱失常,则致胃失和降、脾失健运,故疾病常与肝脾相关。“邪之所凑,其气必虚”(《黄帝内经·素问·评热病论》),现代生冷、辛辣、肥腻等饮食大量涌现,若存在肝气不舒、脾胃不足的基础,加之饮食不节,则常致寒、热、湿、食等邪气留滞中焦,日久因虚致瘀,因实致瘀,寒、热、湿、食、瘀等邪气郁滞日久,化毒化火,亦有毒邪来自于饮食直中于胃者,邪毒聚集日久,或生癥瘕,或灼伤胃络而出血,则变证丛生。张学文认为肝气郁、脾胃虚为本病的发病基础,而饮食不节、邪毒内聚于胃则是发病的关键病因,毒邪存在于疾病全程。

 

 

治疗思路

 

张学文认为治疗上需明辨脏腑虚实,灵活运用祛邪、或扶正祛邪等治则。脏腑虚多见脾胃虚弱,则应健脾、和胃,脏腑实多见肝气郁滞,则应疏肝、理气,邪气性质多见寒、热、湿、食、瘀,根据病情合理使用温散、清热、除湿、消食、化瘀之品,在该病各期的治疗中皆应加入解毒之品,临床效果往往甚佳。

 

张学文早在1996出版的《张学文医学求索集》中就提到“毒瘀交加致病”的理论,后提出较为完整的“毒邪致病”理论,在后来的著作中多有体现。《辞海》记载:“物之能害人者皆曰毒。”张学文认为具有较强致病性、对人体危害甚大之致病因素,谓之“毒”。“邪”为“不正”“邪恶”之意,自古以来,中医以“邪”来概称一切引起疾病的因素,亦有提及“毒”者(不乏见于《黄帝内经》《肘后救急方》《诸病源候论》《千金方》《温疫论》《临证指南医案》等经典医籍),但“毒”多指外来的、致病力强的疫疠之毒、虫毒。

张学文认为“毒”隶属于“邪”,为邪中致病力强、对人体危害甚大者,这不仅限于外来的,还包含内生的。邪毒具有秽浊之性,易化火热,故所用解毒之品主要为化浊解毒、清热解毒,化浊解毒者多为芳香化湿药,如草果仁、白蔻仁、藿香、佩兰、石菖蒲等;清热解毒者多为清热解毒药物,如黄连、黄芩、栀子、连翘、蒲公英、夏枯草、板蓝根、白花蛇舌草等。

 

现代药理研究表明:上述药物皆有不同程度的抗菌、抗病毒、抗肿瘤的作用,部分药物可缓解胃肠平滑肌痉挛。其中对于舌苔白厚腻者,张学文尤喜用草果仁、白豆蔻,张学文认为两者祛湿辟秽效果尤佳,《本草备要》有云草果“辛热香散,暖胃健脾,破气开郁,燥湿祛寒,除痰化食,治瘴疠寒疟,寒客胃痛,霍乱泻痢,噎嗝反胃,痞满吐酸,痰饮积聚”。现代药理研究表明其具有抗胃溃疡、防霉的作用。《本草备要》云白豆蔻“辛热,流行三焦,温暖脾胃(三焦通利,脾胃运,则诸症自平矣)……散滞气,消酒积,除寒燥湿,化食宽膨”。然而解毒亦能伤正,故不必过用,中病即可。

 

寒者温之,张学文常用干姜、吴茱萸、小茴香、高良姜、生姜、荜澄茄;热者清之,张学文多用上述清热解毒之品。

 

湿痰者燥之,张学文根据病情,酌加姜半夏、陈皮、苍术、白术、砂仁、木香、扁豆、薏苡仁等;寒痰者温之,酌加干姜、生姜、炒白术、厚朴、扁豆等;气痰者利之,酌加杏仁、厚朴、枳实、佛手、陈皮等。

 

食滞者需用健胃消导之品,如焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)、莱菔子、鸡内金等,其中焦山楂除专消肉食,还可行气化瘀、降脂降压;焦麦芽除专消米面薯芋,还可疏肝理气;焦神曲除消食积,还可化湿解表;鸡内金消石;莱菔子降气除痰,各有所长,据情选用。

 

血瘀者根据瘀血轻重,酌用化瘀、祛瘀、破瘀治法。疾病之初,病情轻浅,舌质略暗者,张学文多用丹参、山楂、当归、赤芍、川芎、郁金等活血之品以化瘀,病期稍长,见局部疼痛,程度尚轻,舌质暗紫,甚则舌底脉络迂曲、可见瘀丝者,张学文多用桃仁、红花、延胡索、王不留行等活血祛瘀之药,久病之后,局部疼痛较甚,疼痛拒按,舌质瘀紫、舌底大量瘀丝瘀斑、甚者局部触包块者,张学文必用三棱、莪术、乳香、没药、穿山甲等破血消癥之品。

 

肝气郁滞者,则常以香附、川芎、川楝子、枳壳、青皮、佛手、荔枝核等辛散疏肝以补之,以白芍、五味子酸味之品以泻肝,以当归、干地黄等甘药缓之。

 

脾虚失运,常甘温补脾、辛香运脾,甘温补脾常用党参、黄芪、炒白术、灵芝、茯苓、炙甘草、大枣等,辛香运脾则用砂仁、木香、陈皮、厚朴、苍术、佛手、大覆皮等,其中陈皮、木香、佛手、厚朴、砂仁行气力强,有下气宽中之效。此外张学文治疗脾胃疾病必加生姜、大枣,张学文认为生姜性辛温可解毒、调中、开胃、除痰,大枣性甘温,可安中养脾、补少气少津液等身中不足、和百药,两药相伍,具有调和营卫、表里、寒热、脏腑之功。

 

现代药理研究表明,生姜主含挥发油以及辛辣成分,具有保护胃黏膜、抗溃疡、镇静、止呕等作用。大枣中含有50多种化学成分,具有增强肌力、护肝、抗肿瘤、祛痰等作用。

 

 

典型医案

 

医案一

 

患者,男,时年29岁。初诊时间:2013年1月10日。诉反复胃脘胀满疼痛2年。患者于2年前无明显诱因,出现反复胃脘胀满疼痛,每于进食多时出现,有时伴胃脘烧灼感,曾于外院诊断为胃炎,治疗效果欠佳,遂来诊。症见面色少华,反复胃脘部胀满隐痛,时伴烧灼感,纳呆,眠可,腰酸困,小便调,大便时干时稀,舌淡暗,齿痕,舌尖偏红,苔薄白,右脉弦细。

 

诊断:(肝胃不和型)胃脘痛(西医称为慢性胃炎)。

 

治则:疏肝和胃。

 

方药:黄连10g,黄芩10g,干姜6g,姜半夏10g,茯苓12g,佛手10g,青皮10g,厚朴10g,延胡索10g,广木香6g,白蔻仁6g,扁豆15g,焦三仙各15g,生甘草6g,30剂,每日1剂,加生姜2片,大枣1枚,水煎服。

 

4月9日二诊:患者服药后胃脘胀痛、腹泻等症状完全缓解。但近期外出工作,饮食不节,后上症再发,情况基本同一诊,舌淡暗,齿痕,苔薄白,右脉弦。提示服药后肝气得疏、脾已健运、胃之寒热已消,但饮食不节而诱发之,结合四诊,病机大体相同,守上方,加苍术、白术各10g,以加强健脾燥湿之力,20剂,每日1剂,水煎服。随诊,患者上症再次缓解。

 

医案二

 

患者,男,时年28岁。初诊时间:2012年9月22日。诉消瘦1年余,反复胃腹胀满、腹泻8月余。患者于2012年7月开始体质量下降、形体消瘦,于外院行胃镜检查:慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。未行治疗。8月余前患者出现进食稍不慎则胃腹胀满、嗳气、反酸,大便每日约3次,为稀烂便,体质量持续下降,为中医治疗来诊。发病以来体质量下降10kg。有慢性乙肝病史十余年,现服用恩替卡韦,血转氨酶正常。初诊症见:形体消瘦,面色少华,怕冷,易疲乏,手凉,性格平和,进食稍多则胃腹胀满,嗳气反酸,大便稀烂,无黏液脓血,眠差易醒,舌淡暗,苔薄白,脉虚数。

 

诊断:(肝郁脾虚型)胃痞,腹泻(西医称为慢性胃炎、胃肠功能紊乱)

 

治则:疏肝健脾。

 

方药:香附12g,广木香6g,砂仁6g,姜半夏10g,陈皮10g,党参10g,白术12g,茯苓12g,黄连6g,吴茱萸5g,郁金12g,焦三仙各15g,炙甘草6g,鸡内金10g,佛手10g,大覆皮12g,小茴香6g。17剂,每日1剂,加生姜2片,大枣1枚,水煎服。

 

10月9日二诊:上症明显减轻,无腹泻,进食多则胃腹仍胀满明显,体质量增加0.5kg,舌淡暗,苔薄白,脉虚数。提示脾气健旺,肝郁得疏,但胃之和降仍欠佳,故上方加厚朴10g、陈皮10g加强行气降气之力。10剂,每日1剂,水煎服。

 

10月20日三诊:患者无明显不适,纳眠可,二便调,舌淡暗,苔薄白,脉虚。提示患者病情稳定,上方去大覆皮加白蔻仁6g,桂枝6g以加强温中化湿消滞之力。此后以上方为基础加减调理,患者病情稳定,体质量渐增加5kg。

 

按:案一张学文认为其肝气不疏、脾虚失运、胃之寒热互结,而以半夏泻心汤合行气之品加减治疗,以平调寒热、疏肝散结。

 

案二张学文认为患者肝气失疏、过劳正伤、脾虚失运、胃失和降,而见诸症,其见嗳气反酸,为肝郁化热、肝胃不和之象,故以香砂六君子汤合左金丸、郁金等以健脾行气、疏肝清郁。

 

对比两则医案,足见张学文治疗该病时明辨脏腑虚实、灵活运用祛邪、或扶正祛邪的特点。方药治疗始终,张学文根据患者病邪特点,运用黄连、黄芩、白蔻仁等解毒之品,与舒肝、运脾、消食、和胃等法合理搭配,取得满意疗效。■

 

 

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。

 

【来源:中国中医药报,内容选自《中国中医药报》2022年3月16日第五版, 广东省中医院 沈鸿婷,陕西中医药大学第一附属医院 马洋,陕西中医药大学 张惠云】

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