各位同行，各位专家，各位中医药科学的研究者，大家好！我是陆盈。

今天很高兴能通过微信的方式，和大家一起来进行交流和学习。

首先，诚挚祝贺世界中医药联合会真实世界专业研究委员会的筹备工作取得巨大进展！很多老师对此进行了辛勤地付出，特别是何丽云老师和谢琪处长等筹备组人员做了大量工作。这个研究会的成立，将会为中医药科学的实证性研究提供一个重要平台。

真实世界研究，主要是相对于临床试验的补充。临床试验作为医学药学研究建立因果关系的金标准，有其局限性。尤其临床试验费用高，不可能回答所有的问题，特别是医疗方案效用的比较。

今天主要想和大家交流一下个人对真实世界研究的一些体会。

真实世界研究，就是希望从真实世界的可靠数据中，通过科学的、系统的研究设计和正确的统计分析，提取真实世界的证据，从而将获取的信息和证据转化为知识。所以，真实世界研究最重要的一点就是真实世界数据的获取。这是我要强调的第一点，这是所有研究的源头。方积乾老师一直讲，要科研，先建库，数据库。这就需要有一个系统化、标准化的过程，而不是一个随心所欲、指哪打哪的简单数据报告。真实世界的数据不仅仅只是“真实”的数据，通常还有这样几个特点：

第一点是对数据的要求

（1）完整性。主要体现在不是简单地选取几个可能有意义的观测指标或临床指标，而是要关于患者的健康信息的完整性。真实世界数据来自真实世界的环境，可反映真实条件下患者的健康状况，不仅包括患者在实际医疗环境如门诊、住院、治疗、用药、随访、医疗保险、预防保健中，所产生的相关数据，还可包括患者在可穿戴设备、社交媒体网站app等多种方式产生的数据记录，尤其是病人自述疗效效果信息，在美国叫self-reportoutcome。在中医药的治疗中，除了考虑中医药治疗的相关真实世界数据，还要考虑中医药治疗之外的其它治疗的因素。

(2) 准确性。从真实世界的环境中获取的数据，必须是真实可靠的。一方面，不能为了得到阳性结果而篡改数据，导致数据失真；另一方面，对于数据准确性的测量，需要采用一些精确方法和工具。如，对于患者自述的疼痛感觉及感受，具有较大的主观性，这时就需要通过量表的方法进行客观的量化。对数据含义的准确定义和理解是一个很大的工程。大量数据的整合要基于对数据的共同定义之上。

（3）控制偏倚和混杂因素。对于选择偏倚和信息偏倚，是不可能避免的，但一定要在整个研究设计和数据收集过程中进行有效地控制。对于可能会影响结果的混杂因素，同时也需要进行识别和收集相关数据，并通过合理的统计学方法加以控制。

可见，数据的收集是一项非常重要的工作。不是进行随意的收集“真实”的数据就可以了，而是需要一个系统的设计和标准化的流程，有很多基础工作要我们去做。在这方面，中国中医药科学研究院的刘保延老师和其领导的团队已经做了大量出色的工作。特别是在医院的环境之下，如何通过电子病历的数据来收集病人的信息。

当今社会电子技术的巨大革新，很多穿戴式电子设备产生了大量数据，病人可以通过手机来报告他们的身体状况，是电子病历信息的有力补充。在以后工作当中，我们还可不断地发掘这些真实世界数据，同时在要数据收集，研究设计等重要环节注意倾听病人的建议。

有机遇自然也会面临挑战。如数据的安全性、数据的隐私保护等，都是摆在全世界面前的一道难题，仍然需要做大量的工作。

第二点是数据整合的系统化方法

（1）观念的整合。对于真实世界的数据，我们可能对同一个变量的理解都是不一样的。不管在中医药领域或是西医领域，所有的科学研究都必须要明确定义，如通过大量的基础工作来定义：所要收集数据的含义是什么？收集数据的标准是什么？术语的范畴和范围是什么？这样才能对数据进行较为准确地测量、记录。如果没有这些准确的定义，那就只能验证循证医学的一句经典台词：Garbage in, Garbage Out.

（2）数据类型和数据库的整合

真实世界数据，可能包括了临床诊治数据、日常监测保健数据、药房记录、穿戴式设备数据、社交媒体、手机数据等多种形式及多类平台数据，可能还包括了多种不同的实验设计形式，如何有效地将这些海量数据进行平台整合、系统整合、数据库整合、数据结构和变量整合，都是一个系统工程。这都需要一个规范化的标准和流程，尤其是行业标准。现在比较注重的是分布性的统计方法，如果数据合适的话我们可以用一个统计方法来整合这些数据，而不需要将这些数据放在一起。

第三点是选题和立意

真实世界的研究，选题同样很重要。普通的临床试验，通常是选取一个临床问题来验证一个科学假设。这个临床问题可大可小。而真实世界的研究问题，往往都是经过深思熟虑、沉淀过的科学问题。

如中医药研究中，我们希望研究的是关于中医药的一些基础的思维、方法类的问题，如东汉张仲景所著汉医经典著作《伤寒论》，可否通过一些真实世界数据的收集、处理和分析，来验证外感病的治疗规律。而不是听到一些新名词、新概念，就简单地做一个没有严格设计的研究，就去报告它，去发表一些论文。

因此，真实世界研究的选题需要先立意，是经过深思熟虑后归纳出的一个科学问题。并不是随心所欲的，想做什么就做什么。更不是为了发表一些论文，只报告能得到阳性结果的数据，不报告其它数据。这样只会误导科研方向，铸成大错。

第四点是：完整、严格的设计方案

在这个科学问题提出后，需要有与之匹配的完整的、严格的设计方案，包括研究目的、目标人群、数据收集方式和环境、收集时间、研究设计类型、质量控制方法、统计分析方法等。通过一系列的分析来回答这个问题是对的还是错的，从而得到一个客观的、公正的、严格的结论。

另外一方面，我还想和大家一起讨论的是，目前人们对真实世界研究的一些常见的误解。

第一个误区：真实世界研究是观测性研究，不能随机化。

真实世界研究可以是观察性研究，也可以是干预性研究，还可以是多种设计的综合，其强调的研究场景是在真实世界的环境之内。为了验证临床效果，目前很多真实世界研究也越来越贴近临床的实践，也可以做一些随机化。如在2013年，《新英格兰医学杂志》上发表了一个关于TASTE的临床试验，验证患者在PCR之前进行冠状动脉血栓吸抽，能否改善患者的生存状况。这个试验是在瑞典的冠状动脉照影和血管成型手术注册系统内进行的。心脏病患者如果要做冠状动脉的PCR，都要在这个系统内注册。研究人员通过注册系统，对患者进行随机化分组，一半的患者做血栓吸抽，一半的患者不做，结局指标为30天的死亡率。患者不需要追踪也不需要随访，直接看注册系统的登记结果。最后发现常规冠状动脉的血栓吸抽，并不能影响30天的死亡率。

这是一个真实世界的临床试验案例，瑞典这个国家的所有做冠状动脉的病人都参与了这个试验。通过注册系统进行随机化。这就是在治疗环境下的随机研究（Point of Care Randomization Trail）。

在中医药科学研究中，也可以用很多类似的方法进行随机化研究来比较不同的治疗方案，关键是要在临床治疗的环境中进行。

第二个误区：所谓的individualized medicine , 个体化医疗，表示只是治好这一个病人，就可以说明这个方法是有效的。这完全是一个错误的理解。

其实个体化医疗的本质是一个精准医疗，精准医疗的前提是把病人归成几种类型，给出每一类病情相同的病人最好的治疗方法。这是一个精准的、分组的治疗，即正确的病人用正确的方法。而不仅仅是一个一个病人的医疗，这个方法一定要有广泛的推广性意义，否则就不是一个科学的研究。

接下来的问题就是，哪些分组对于哪些治疗是有意义的呢？中医中有“同病异治”，“异病同治”，说明在病人当中有一些不一样的规律。所谓同病异治，是指同一种疾病，由于发病的时间、地点，以及病人机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，所表现的证候不同，因而治法也不一样。所谓异病同治，则是指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的证候，因而可以采用同一方法治疗。

这有很多基础的工作，现实世界的数据可以帮助我们进行归类、划分。这些都是很有效的工具，对精准的疾病组能够定义之后，就可对中医药的疗效就进行更有效的评价。

第三个误区：中医药的方法有很多变异，很难标准化。这个问题，在中医药界也争论了很久，因而对科学研究方法有一定的限制。这是大家共同的挑战。

其实，西医当中也有类似的一些情况，如心理治疗。心理治疗的很多方案并不像药物治疗那么简单、清楚，患者有很多不同的表现状况，治疗过程中还会有很多不同的场景。因此，心理治疗一般都是给一个大的方案作指导，根据患者情况产生治疗方案一些变异，这点和中医药比较接近，可以考虑借鉴。

此外，中医治疗是一个全身性的系统工程，可以观测的东西非常非常多，可以记录的现象很多，可以观察的指标很多。最有潜力的一点是，找到所有可能的现象进行关联。可能会产生一些并不是真实的关联，而是随机引起的假关联，这方面有很多统计学的研究，现在强调可重复性研究（repeatability study），对中医药，特别是现实世界中医药研究是非常重要的。

总之，中医药研究是一个长期的艰苦的工作，没有捷径可走。真实世界的研究方法为中医药研究打开了一扇大门。怎么走要靠我们大家的共同努力。谢谢！