肺失宣降，气逆不利

肺主气，主宣发肃降，肺气宣发，则脾气可随之而升发，肺气肃降，则胃气可随之而降逆。肺失宣降，则脾胃之气随之而升降失调。清气不升，浊气不降，酸水上犯，灼伤食管，嗳腐吞酸，食物不纳。正如《四圣心源》云：“肺胃冲逆，上窍梗阻而不纳。”上窍者咽喉也，咽喉梗阻不顺，则纳谷不畅。肺属金，脾属土，肺金为脾土之子，肺金受邪，可影响其母脾土；脾土亏虚，其子又可反侮脾土，肺与脾关系密切。肺气不顺，脾胃之气亦不调。肺居上焦，主治节，脾胃所生精微需经肺气散布，方可濡养全身。正如《素问·经脉别论》中所说：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”若肺失宣降，则水道不调，水湿中阻而上犯。后世《医部全录·呃门》也说：“阳明所受谷气，欲从肺而达表，肺气逆还于胃，气并相逆，复出于胃，故为哕。”肺气宣降正常，则脾胃之气可调。故喻昌在《医门法律》中云：“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺利。” 马骏根据肺与脾胃的关系及肺与食管同居上焦，强调治脾胃不忘兼顾治肺。

肝胆不利，气逆不顺

刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中说：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚故为酸也。”朱丹溪云：“吞酸者，湿热布积于肝，而出于肺胃之间。”酸乃肝木之味，肝气不舒，郁而化火，火性炎上，而有咽喉不利。肝火烁金，水精不得四布，而化为水湿，随肝火上犯而吐酸。肝木旺而克中土，脾胃升降失调，胃气上逆而泛酸。《类证治裁》曰：“上逆而呕吐者，以肝气犯胃，或胃虚肝乘。”《临证备要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”《四明心法·吞酸》曰：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也…然总是木气所致。”肝为戊木，胆为己木，肝胆相表里，胆气不利多因肝气不舒也，肝气郁滞，胆气上逆而呕苦泛酸。肝木郁滞、肝木化火、肝木克土皆可使气逆不顺，而有吞酸、吐酸之症，治则皆是疏肝降逆也。张仲景提出治肝不忘实脾，马骏强调治脾不忘疏肝。

脾胃失调，气逆不降

脾胃为气机升降枢纽，脾主升清，胃主降浊，脾胃失调，胃气上逆，浊气上犯而吐酸。《四圣心源》中言：“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊。在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降。一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆。浊气上逆，则呕哕痰饮皆作，一切惊悸、眩晕……膈噎、反胃，种种诸病于是出焉。”脾胃为气血生化之源、后天之本。脾胃健，则气血生化有源，五脏不致为邪气所犯，肝木不可克土，肺金不可侮土。脾胃虚，水湿不化，阻滞中焦，郁而化热，上泛呕苦，嗳气反酸。脾虚原因诸多，然伤食可谓重要一端，肥甘厚腻不断，酒饮辛辣不绝，伤及食管及脾胃，则咽喉不利，灼热不适，纳食不可。马骏强调治脾胃当使气机升降有续。

重视古方，擅用对药

在治疗胃食管反流病的过程中，马骏重视古方和对药的使用。马骏多采用四君子汤健脾和胃，四逆散疏肝利胆，麦门冬汤润肺降逆，金铃子散行气止痛，左金丸平调寒热，百合乌药汤止心胸诸痛，合诸方而达到健脾润肺、疏肝降逆的治疗目的。

四君子汤、四逆散、金铃子散和左金丸是马骏常用方剂，是他“四左金陈”组合的重要组成部分，体现了他“平调升降，调和致中”的学术思想。麦门冬汤具有清养肺胃的功效，用于此恰能润肺降胃。百合乌药汤是《医学三字经》记载的一首方子，只有百合、乌药两味药组成，可疗心胸诸痛。胃食管反流病多表现为胸骨后疼痛不适，与此方主治恰能对应，且两药配合行气止痛而不伤胃阴。

马骏多在上述方的基础上辨证配合使用对药。对药为两味药成双成对出现，具有相辅相成的作用，可以起到事半功倍的效果。马骏常用对药有木蝴蝶配浙贝母、仙鹤草配白及、干姜配黄芩、旋覆花配代赭石、海螵蛸配瓦楞子、香附配五灵脂等等。木蝴蝶配浙贝母宣肺清热化痰并施，仙鹤草配白及活血止血补虚同用，干姜配黄芩辛开苦降、寒热平调，旋覆花配代赭石降逆和胃止呕，海螵蛸配瓦楞子制酸而止痛，香附配五灵脂也是一首古方，名为五香散，可疏肝行气而止痛。马骏多次指出方药恰当，方可药到病除。

验案举隅

阮某，男，时年49岁，于2016年4月27日初诊。主诉：胸骨后灼热疼痛不适伴嗳气、反酸1年。现病史：1年前患者因饮食辛辣而出现胸骨后灼热疼痛不适，未予重视，后反复发作。2015年11月电子胃镜检查诊断为：胃食管反流病。患者平素情绪易激动，嗜食辛辣，发作时口服雷贝拉唑可缓解，但停药后即复发。刻下：胸骨后灼热感明显，疼痛不适，胃脘嘈杂，烧心，反酸，嗳气，口干口苦，不多饮，纳差，无恶心呕吐，二便调，眠可，脉细弦，舌淡红苔薄黄。

中医诊断为：肝胃不和，气逆失调。治则：调和肝胃，润肺降逆。

处方：柴胡8克，赤白芍各15克，枳壳10克，白术10克，茯苓15克，旋覆花10克，代赭石15克，麦冬10克，姜半夏8克，炒黄芩15克，炒川连6克，炒吴萸3克，木蝴蝶6克，浙贝母10克，海螵蛸15克，煅瓦楞15克，百合20克，台乌9克，炙甘草6克，7剂。服药1周后，诸症减轻，加减调理2个月后，诸症消失。

按：该患者平素喜食辛辣，伤食而败胃，情绪易激动，肝旺克土而伤脾，脾胃失调，胃气上逆，而有嗳气、反酸、口干口苦等症状，日久而损伤食管，出现胸骨后灼热疼痛不适。治宜疏肝健脾、宣肺利气、清胃降逆。药用柴胡、赤白芍、枳壳疏肝，白术、茯苓健脾，旋覆花、代赭石、麦冬、姜半夏、炒黄芩降逆，炒川连配炒吴萸疏肝和胃止呕，木蝴蝶配浙贝母宣肺清热降逆，海螵蛸配煅瓦楞制酸和胃止痛，百合配台乌养阴理气止痛，炙甘草调和诸药。用药恰当，故疗效显著。

胃食管反流病临床表现多样，中医学将其进行分型诊疗，肝胃郁热证、肝胃不和证、脾胃虚弱证及痰气郁阻证为临床上常见的四大证型。然此为常，知常仍要达变。马骏常教导我们中医辨证阴阳为纲，首辨寒热，认清五脏六腑之联系，调中枢而不忘相关脏腑。胃食管反流病证型多样，而不离肺、肝、脾三脏，执此辨证施药，疗效自当满意。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2017年3月27日第四版，李永帅、李学军 安徽中医药大学第二附属医院，马骏名老中医工作室】