【基本资料】

秦某，男，时年54岁，慢性肠炎、慢性咽炎10余年，易腹泻，常咽痛；高血压病4年，服药控制尚可。初诊：2007年10月13日。

 

【发病过程】

一年前一次感冒愈后，所遗腹泻和咽痛依然。

【首诊证候】

 

刻诊：一年来不易出汗，耐热不喜空调，晨起咯清涎，头昏，纳差，脘凉，便前肠鸣，脐及左下腹冷痛里急、便后减轻，大便溏滞夹黄色粘液，稍腥臭，日4-5行，影响睡眠。舌淡紫、苔薄白底黄中根略腻，脉弦细。血压145/85mmHg，扁桃腺Ⅱ度肿大、暗红，左右各有一个0.3厘米糜烂点，内有少许脓样物。

 

【辨证论治】

西医诊断：慢性结肠炎，急性扁桃体炎。

中医诊断：泄泻（寒热虚实错杂）。

治法：宣透郁阳、温清肝脾。

此太阳玄府未得尽启寒毒化热郁于咽喉，太阴脾阳已经虚弱清气下陷，厥阴寒热夹杂肝失疏柔。先宣透郁阳、温清太阴与厥阴并举。处二方：

方一：宣透郁阳与温清太阴和厥阴并举，麻黄升麻汤合白头翁汤加减：炙麻黄10g，升麻15g，当归10g，白芍15g，炙甘草10g，葛根15g，党参10g，炮姜10g，茯苓15g，炒白术15g，玉竹10g，白头翁15g，炒黄连3g，炒黄柏5g，秦皮10g，槟榔5g，4剂，每剂煎2次，和匀，三餐饭后温服。

方二：温补太阴兼清化厥阴并举，连理汤、四逆散加减：炮姜5g，干姜5g，党参10g，炙甘草10g，炒白术15g，白芍15g，防风5g，陈皮5g，炒黄连3g，葛根15g，乌梅5g，3剂，煎服法同方一。

并嘱全程注意饮食，遵按医嘱全程服降压西药。

 

【随诊过程】

 

二诊：2007年10月20日

疗效接续：先咽痛明显减轻，后肠鸣、脐左下腹冷痛、里急减轻，头昏和扁桃腺脓样物消失，现大便溏而不滞，日2-3行，纳增睡善；但仍咯清痰、脘凉。血压135/85mmHg，苔薄白，脉弦细。健脾益气与柔肝疏肝并举：参苓白术散、当归芍药散加减：山药20g，莲子肉10g，砂仁2.5g（后下），炒扁豆10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，炒白术10g，防风5g，茯苓10g，泽泻10g，炙甘草10g，14剂。煎服法同一诊。

随访二年，诸症完全消失，腹泻未再。

 

【按语】

1、何以用麻黄升麻汤？

“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”（《伤寒论》第357条）。此伤寒误下，表邪内陷，致邪郁厥阴，致肝气郁而化热，则咽喉不利，唾脓血，寸脉沉迟；邪客太阴，清气不升而下陷，则泄利不止，下部脉不至。如此寒热虚实错杂之证，与厥阴寒热虚实夹杂之病机特点相一致。临床表现当属很多，就条文表述而言，以“咽喉不利唾脓血”和“泄利不止”最突出，因而复杂病机中当以气郁不升，清阳下陷为肯綮。沈目南说“误下邪陷厥阴也，寒邪陷入厥阴，胃虚气滞，故寸脉沉而迟”。治宜在清上热，温中寒，和营卫，滋阴血的基础上，突出发越厥阴郁阳。考其方含越婢汤，桂枝汤、苓桂术甘汤、甘草干姜汤，黄芩汤，白虎汤，并有大半个麻黄汤和理中汤，以及玉竹、当归，天冬等滋养阴血药。原方针对咽喉不利唾脓血，故重用麻黄和升麻为君药，旨在发越郁阳。但稍作药味和用量调整，则可针对“泄利不止”，取麻黄发汗而逆流挽舟、升麻解毒而升阳举陷、甘姜之甘温补脾和归芍养柔肝，寒热补泻均备，与太阳表郁、太阴虚寒、厥阴寒热虚实错杂病机相谋。实则，是一首治邪陷厥阴久利不止的良方。

移治本案，去白虎汤清气，易白头翁汤清肝；去天冬滑肠，易葛根升清；再加人参则有理中汤，温补脾阳。药证合拍，故腹泻和咽痛均愈。本案思路要点有二：一是一年来很难出汗，是邪在太阳仍从太阳出，正需麻黄透发。二是屡治难愈之病，邪多陷厥阴，病机多属寒热虚实夹杂，不独下利、咽痛。

2、何以用白头翁汤？

《伤寒论》第370条“热利，下重者，白头翁汤主之”，第373条“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”。《金匮要略·妇人产后病脉证治》“产后下利极虚，白头翁加甘草阿胶汤主之”。所治皆厥阴肝经湿热下迫，灼伤血分而作下利脓血，里急后重。“热”言其性质，“利”言其所病，“下重”言其证候，“下利欲饮水”是突出利为热，而与虚寒下利相鉴别；所谓“产后下利极虚”，则突出其产后气血两虚，又患肝热下利。证候和病机表述得言简意赅。本证虽无脓血，但大便溏滞夹黄色粘液，气稍腥臭，病机与肝热同，故用白头翁汤。因其便前脐及左下腹冷痛后重，泻后虽减仍有之气机郁滞，故加槟榔。其虚在太阴气和厥阴血，故二诊迳用参苓白术散和当归芍药散善后。

之所以把白头翁汤归属于厥阴肝热下利，主要是从药测证。白头翁、秦皮、当归、阿胶均入肝经，黄柏归肾与大肠经，黄连善清肠胃湿热，当归和阿胶善养肝血，泻围绕肝经湿热，补着力肝体血虚，故为厥阴病方。本案用黄柏易黄芩，白芍易阿胶，重用白头翁苦寒沉降之中寓有升散之意，而且苦燥不易伤阴，清利稍带收涩，既清肠道湿热又升散肝火，堪称治“厥阴湿热”专药。

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：深圳市罗湖区中医院，指导专家：曾庆明 主任中医师】