案一

 

 

陈某某，男，时年45岁，2023年2月12日初诊。主述：间断性胸闷、气短1年，活动后及夜间加重。双下肢无水肿，二便调。舌暗稍红，苔薄黄腻，脉沉细。心电图正常。心脏彩超显示：二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。运动平板试验阳性。碳14呼气试验阳性。

 

诊断：胸痹（胸阳不振、痰浊瘀痹）。

 

治法：温通胸阳，豁痰祛瘀。

 

方用瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌30g，薤白30g，桂枝12g，法半夏12g，紫苏梗15g，丹参30g，茯苓20g，石菖蒲15g，生姜6g，甘松12g，蜜麻黄3g，赤芍15g，红参3g（另炖兑入），苏木6g，灯心草6g。14剂，水煎服，日2次，每次200ml。

 

3月1日二诊：胸闷、气短症状明显好转，夜间偶有胸闷，时有反酸，二便调。舌暗稍红，苔薄白腻，脉沉细。守前方加麸炒苍术12g。14剂，水煎服。

 

3月15日三诊：胸闷、气短症状消失，剧烈运动后不复发。舌暗，苔薄白腻，脉细。守前方加防风6g。14剂，水煎服。

 

4月2日四诊：胸闷、气短未复发，受凉后胃脘闷胀，偶有反酸，舌暗，苔薄白腻，脉细。前方去蜜麻黄，加苍术9g。14剂，水煎服。

 

药后病愈，随访半年未见复发。

 

按：《金匮要略》指出胸痹的病机为“阳微阴弦”，即胸中阳气不足，阴寒凝滞上焦。胸中阳气不足，痰湿上蒙心胸，致使胸阳不展，宗气不能贯心脉以助心行血，从而出现胸闷、气短、胸痛等症。此患者间断性胸闷、气短1年，活动后及夜间加重，属胸痹轻症，治以温振胸阳、宽胸理气、豁痰祛瘀之法。初诊用瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳，以小半夏汤化痰降逆，祛上逆之痰浊。《金匮要略》云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”故以人参补气助阳，桂枝温通心阳。

 

脾为生痰之源，痰阻心脉，血行受阻，以菖蒲、茯苓化痰通窍、健脾宁心，以丹参、赤芍、苏木活血通脉。肺朝百脉，痰浊蒙蔽，宗气不展，不能助心行血，温通胸阳之中，佐以蜜麻黄、紫苏梗宣通肺气，甘松理气开郁。舌红、苔黄为痰浊郁热之证，以灯心草利水清热治之。药后患者症状明显缓解，二诊时因苔腻仍存，时有反酸，加麸炒苍术12g，即合用苓桂术甘汤，取“病痰饮者，当以温药和之”之意。三诊时胸闷气短症状完全消失，但仍有腻苔、舌暗，痰浊未尽，血脉不利，风能胜湿，故在二诊方中加防风6g祛风除湿。四诊见患者受凉后胃脘闷胀，偶有反酸，中虚不运，内外相招，则去蜜麻黄，加苍术9g，佐防风运脾和中、祛风除湿而愈。

 

 

案二

 

 

李某某，男，时年67岁，2022年10月12日初诊。主述：间断性咳嗽、咳痰10余年。痰多不易咳出，胸闷，气喘，活动后加重，乏力。患者曾于甘肃省人民医院就诊，胸部CT显示：慢性支气管炎并肺气肿、肺间质纤维化，肺功能检查显示：弥散功能中度减退。既往吸烟史30余年。纳可，眠可，二便调。舌暗淡边透红，苔薄白水滑，脉弦细。

 

诊断：喘证（水饮伏肺证）。

 

治法：温肺化饮，止咳平喘。

 

方用小青龙汤加减：蜜麻黄9g，桂枝12g，干姜3g，法半夏9g，细辛3g，五味子6g，生姜6g，甘草6g，白芍15g，赤芍15g，水蛭3g（打粉冲服），连翘20g，浮海石15g（先煎）。14剂，水煎服，日2次，每次200ml。

 

10月26日二诊：患者咳嗽、咳痰好转，胸闷、气喘减轻，活动后加重，乏力。舌暗淡，苔薄白水滑，脉弦细。守前方去连翘加紫苏梗12g、甘松9g。14剂，水煎服。

 

11月13日三诊：药后病情好转，患者因近日感冒，前症加重，服感康后感冒痊愈，但咳喘不减。述平素易受凉，反复感冒。舌红，苔黄厚干，脉弦细。方用涤痰汤加减：胆南星6g，化橘红15g，浙贝母15g，连翘20g，桔梗9g，茯苓20g，生姜6g，酒大黄6g，陈皮15g，法半夏12g，竹茹20g，麸炒枳壳12g，前胡12g，石菖蒲9g， 蜜麻黄6g，甘草6g。14剂，水煎服，日2次，每次200ml。

 

11月30日四诊：患者咳嗽好转，痰少黏稠，不易咳出，胸闷、气短缓解。舌暗，苔薄白水滑，脉弦细。方用小青龙汤加减：蜜麻黄9g，桂枝12g，干姜3g，法半夏9g，细辛3g，五味子6g，生姜6g，甘草6g，白芍15g，水蛭3g（打粉冲服），桔梗9g，青礞石12g（先煎），莱菔子15g，化橘红15g。14剂，水煎服，日2次，每次200ml。药后咳嗽消失，胸闷、气喘明显改善，仅活动后不适。

 

随访半年，感冒后咳喘复发，但症状较轻，及时治疗，症状很快缓解。

 

按：肺主宣发肃降、通调水道，为水之上源。外邪犯肺或脏腑相干，致肺失宣肃，水饮内停，发为咳喘。卫出上焦，饮伏肺中，肺气失宣，卫表不固，不耐邪袭，反复外感。外感里饮，内外相招，咳喘缠绵难愈，饮停肺中，水病及血，肺络瘀阻，久病不易根治。咳喘，舌暗淡、苔薄白水滑，脉弦细为饮伏肺中之证。《伤寒论》谓：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”小青龙汤取名青龙，意在龙能兴云布雨，宣散上焦饮邪，使如雾露之溉。因此初诊用小青龙汤加减，方中蜜麻黄宣肺散水而不走表，生姜温肺止咳而化痰饮，赤芍、水蛭化瘀通络利肺气，浮海石化痰下气定咳喘。仲景治水饮郁热用小青龙加石膏汤，但该患者舌边透红，郁热不重，治上焦如羽，非轻不举，故用连翘清宣之。药后患者症状明显好转，舌边已不红，活动后胸闷气喘，疲乏，以原方加苏梗、甘松宽胸理气。

 

三诊时，外感后肺热明显，热灼津伤，痰热储肺，咳喘加重，本“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之旨，转用涤痰汤加减，病机逆转，咳喘大轻。四诊时，因痰少不利，不易咳出，舌暗，苔薄白水滑，脉弦细，故在初诊方中加炒莱菔子、橘红化痰止咳，并取《金匮要略》治肺痈用桔梗汤法，加桔梗宣肺排痰。咳喘痼疾，方证相应，药症相合，仅治月余，咳痰、胸闷、气喘明显改善。

 

 

案三

 

 

韩某，男，时年46岁，2022年11月20日初诊。主述：胃脘胀满5年余，饭后加重，反酸，偶有打嗝。患者曾服西药治疗，未见好转。纳可，眠可，大便黏。舌淡尖红，苔薄白中根腻，脉细滑。

 

诊断：痞满（脾虚不运、胃失和降、气滞化热）。

 

治法：辛开苦降，行气消痞。

 

方用陷胸和胃汤加减：黄连3g，瓜蒌30g，法半夏12g，高良姜6g，醋香附10g，酒大黄6g，焦槟榔9g，前胡9g，吴茱萸3g，连翘20g，花椒3g，香橼9g，炒鸡内金15g。14剂，水煎服，日2次，每次200ml。

 

12月7日二诊：胃脘胀满减轻，偶有反酸、打嗝，大便黏。舌红，苔薄白中根腻、水滑，脉细滑。守原方加吴茱萸至5g，加郁金9g。14剂，水煎服。

 

12月25日三诊：胃脘胀满逐渐好转，饭后仍加重，无打嗝、反酸，大便黏腻不爽，数日1次。舌质淡，苔薄白，满布舌面，脉细。方用温脾汤合五磨饮子：淡附片3g（先煎），干姜3g，红参3g（另炖兑入），酒大黄6g，沉香3g（后下），木香6g（后下），檀香3g（后下），炒枳壳12g，乌药9g，醋香附9g，砂仁6g（后下），焦槟榔12g。14剂，水煎服，日2次，每次200ml。药后胃脘胀满消失，大便正常。

 

随访半年，未见复发。

 

按：脾胃为气机升降之枢纽，脾升胃降，是其常也。脾虚不运，清阳不升，胃气必不能降，浊气在上，则生䐜胀。《伤寒论》云：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”指出痞证因中虚邪陷、虚实错杂、脾胃升降失序所致。脾虚失运，湿阻气滞，久郁化热，即生胃热。胃热脾湿互结，痞塞中焦气机，虽无小结胸证之“按之则痛”，但病机确与痰热结于心下相近，故选用小陷胸汤辛开苦降、消痞散结，良附丸温中行气，疏肝气以调枢机。

 

酒大黄、焦槟榔通降阳明，以复太阴，吴茱萸、花椒温中散寒、化湿理气，以助脾升。脾胃升降相因，纳化相得，脾不运化，胃气上逆，患者食后胀增，打嗝、反酸，前胡降胃逆、内金消食滞，相须为用，降浊升清。治胃不治肝，非其治也，故以香橼疏肝理气和中。气有余便是火，故以连翘清散中焦郁热。药后胀减，但舌转红，苔白腻，反酸、便黏仍旧，此为脾湿不化、肝胃郁热之象，故重用吴茱萸温化中焦寒湿，加郁金清肝胃郁热。药后胃热除，胀满减而未愈，大便黏腻不爽，《内经》云“中气不足，溲便为之变”，《伤寒论》云“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，故转用《千金要方》温脾汤合五磨饮子温运脾阳、行气消胀而愈。

 

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：中国中医药报，内容整理自：《中国中医药报》2023年10月18日第五版，王忻 甘肃中医药大学附属医院】