【基本资料】

黄某，时年48岁，2019年12月1日初诊。

 

【发病过程】

反复腰痛1年。

【首诊证候】

刻诊症见：患者1年前无明显诱因下开始出现腰痛，右侧腰部明显，伴随下肢放射痛，腰部酸软，容易疲乏，受寒受风加重，热敷可缓解，在当地行针灸理疗稍好转，但仍反复，起病以来患者胃纳一般，睡眠一般，大小便正常，舌淡红苔薄白，脉沉弦。

 

【辨证论治】

中医诊断：痹症。 

证候诊断：肝肾两虚，气血不足证。

治法：补益肝肾，活血止痛。

处方：独活寄生汤加减。独活10g、桑寄生30g、防己10g、秦艽10g、当归5g、杜仲10g、当归5g、生地黄15g、巴戟天10g、黄柏15g、牛膝10g、全蝎3g、威灵仙10g、海风藤30g、黄芪30g、白芍10g，水煎内服，7剂。

 

 

【随诊过程】

 

二诊：2019年12月8日

患者诉腰痛有所缓解，睡眠容易出现右下肢肌肉痉挛，其他症状同前。加木瓜15g、姜黄5g、桂枝5g，水煎内服，7剂。

三诊：2019年12月15日

患者腰痛继续减轻，腰部酸软好转，精神好转，无出现肌肉痉挛，一般情况良好，舌淡红，苔薄白，脉稍沉。嘱其守方治疗14天后复诊。

四诊：2019年12月29日

患者诉腰痛明显缓解，偶有受风寒后不适。近日胃纳欠佳、饭后腹胀，右下脚趾稍有肿胀，无其他特殊症状，调整用药去全蝎3g、威灵仙10g、海风藤30g，加薏苡仁30g、党参10g、苍术10g、香附10g，用药1周。

2020年1月8日电话随诊，患者无特殊不适，嘱其停药观察。

 

 

【按语】

患者主要以腰痛不适为主诉，属于中医“痹症”的范畴。中医学“不通则痛，不荣则痛”。此外，中医认为，正虚乃腰痛之病本。腰为肾腑，与肾关系最为密切，故《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”本医案中患者腰痛伴随腰部酸软和疲乏，辨证为肝肾两虚，气血不足证，主方独活寄生汤。独活寄生汤出自《备急千金要方》，常用于治疗患者脏腑虚损，气血不足，又受风寒湿邪，出现日久不愈之痹症，功效是扶正气，强腰膝，止痹痛。本病患者受寒受风后加重，考虑患者同时存在阳气不足。患者病程有1年余，相对时间较长，病久容易有痰瘀，因此该患者治疗时使用独活寄生汤的基础上，加了虫类药如全蝎，藤类药如海风藤，以及黄芪补气等调整。在复诊过程中，根据患者出现的肌肉痉挛等不适，加入木瓜、姜黄等舒筋活络。根据患者出现的脾胃不和，脚趾肿胀等情况，加入薏苡仁、党参等中药健脾祛湿。

（本案编者：范慧婕）

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：阳江市人民医院，指导专家：傅应昌 主任中医师】