【基本资料】

崔某，男，时年46岁，因“反复乏力3年余”于2015年11月6日初诊。

 

【发病过程】

患者乙肝表面抗原阳性10余年，未予重视及系统诊治。自诉平素工作压力大，长时间加班及熬夜，2010年出现肝功能异常，在外院多次予保肝降酶治疗，肝功能反复异常。2012年8月开始反复出现疲倦乏力，休息后症状缓解不明显，自服护肝片、逍遥丸等治疗，症状反复发作。

【首诊证候】

刻诊症见：精神疲倦，肢体乏力，腹胀，偶有恶心，纳差，眠一般，小便尚可，大便溏，舌暗淡，边尖齿痕，苔薄白稍腻，脉沉细。查肝功提示ALT 78U/L，AST 61U/L，GGT 153U/L；乙肝5项：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+）；乙肝病毒DNA定量：2.04E＋03IU/ml；肝纤四项：透明质酸550ng/ml，Ⅲ型前胶原1581ng/ml，Ⅳ型胶原113.0ng/ml；B超检查示：肝内回声增强增粗，光点分布不均匀，条索状回声增多，脾稍大；上腹部MR提示符合慢性肝炎肝纤维化表现。建议患者行肝脏病理活检以明确肝脏炎症及纤维化程度，患者拒绝，要求门诊治疗。

 

【辨证论治】

 

西医诊断：慢性乙型肝炎，肝纤维化。

中医诊断：积聚（肝郁脾虚，寒湿内阻）。

治则治法：疏肝健脾，温阳散寒，祛湿活血通络。

处方：柴芍六君汤加减。柴胡10g，酒白芍15g，陈皮10g，党参20g，枳壳10g，茯苓15g，土炒白术20g，黄芪15g，丹参15g，香附10g，甘草5g，杜仲10g，桂枝10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

另予艾灸督脉，纳入慢性肝病管理系统，制定冬季中医特色慢病管理方案，如建议患者调整工作、起居习惯，推荐药膳食疗方如胡椒枸杞猪肚汤、生姜茯苓陈皮粥等。

 

 

【随诊过程】

 

二诊：2015年11月16日

 

患者诉精神明显好转，腹胀、便溏等症状减轻，仍感乏力，前方基础上辨证加减，予黄芪针交替注射双足三里穴、内关穴等，并继续予艾灸督脉，嘱坚持按原制定的中医特色慢病管理方案进行调理。

 

处方：柴胡10g，酒白芍15g，陈皮10g，党参30g，枳壳10g，茯苓15g，土炒白术20g，黄芪30g，丹参15g，香附10g，甘草5g，杜仲10g，桂枝10g，鳖甲15g(先煎)。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

 

三诊：2015年12月2日

 

诸症明显缓解，继续予柴芍六君汤辨证加减，黄芪针交替注射双足三里穴、内关穴等，并继续按原中医特色慢病管理方案进行调理。

 

2016年3月9日复查肝功能均在正常范围内，患者诸症消退，继续门诊随诊治疗，并配合中医特色慢病管理方案调理。2018年6月15日复查肝功能、肝纤4项均正常，乙肝病毒DNA定量<1.000E＋02IU/ml；上腹部MR增强提示肝、胆、胰、脾未见明显异常。后在院门诊定期随诊，病情稳定。

 

 

【按语】

乙型肝炎肝纤维化属中医“积聚”之范畴，其病因病机多为湿热之邪未清，肝脾失调，肝郁脾虚，最终促成气滞而导致血瘀内结所致。本例患者属于积聚早期，呈现邪气壅实、正气未虚之象，治疗注重肝脾同调，疏养结合，以“和”为宗，选用柴芍六君汤，随证加减，攻补得法。在运用中药汤剂治疗的同时，池教授根据患者的体质、季节给患者制定中医特色慢病管理方案，纠正患者的不良生活习惯并辅以药膳食疗进行调理，寓治疗于日常生活工作之中，使患者从被动接受治疗转变为主动参与治疗，可达到事半功倍之效。此外，本病例充分发挥中医外治疗法的特色与优势，从“病、证、症”等不同层面使用不同的中医外治方法，既避免了药物的肝脏首过效应，又对机体从不同的环节起到了调整与治疗的作用，使正气来复，邪气得以祛除，最终取得了满意的疗效，充分彰显了多维立体系列疗法治疗积聚的特色与优势。

（本案编写：谢玉宝、施梅姐）

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：池晓玲全国名老中医药专家传承工作室，指导专家：池晓玲 主任医师】