【基本资料】

冯某，女，时年43岁，因“反复乏力伴AFP持续升高3月余”于2017年9月27日初诊。

 

【发病过程】

患者1999年婚检发现乙肝表面抗原阳性，当时转氨酶正常，未予重视及诊治。2017年6月因反复出现乏力，纳差，胁肋部胀满不适，遂至广州某三甲医院就诊，查血常规提示：PLT 67×10e9/L，HGB 129g/L；肝功：ALT 481 U/L，AST 272U/L；AFP 495.2ng/mL；CA199：48.31U/mL；HBV-DNA：2.44×10e5IU/ml；乙肝两对半：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)；腹部彩超：考虑肝硬化声像，肝内似见稍高回声团，考虑肝硬化结节可能性大，门静脉、肝静脉血流通畅，胆囊结石，胆囊息肉，肝内外胆管未见扩张，脾稍大。进一步检查上腹部MR平扫+增强：考虑早期肝硬化；肝右前叶上段结节影，首先考虑为海绵状血管瘤，待排除不典型小肝癌，胆囊结石。予护肝抗炎及恩替卡韦片抗病毒治疗，但乏力、纳差，胁痛症状反复。

【首诊证候】

刻诊症见：神清，精神疲倦，乏力，右胁胀满不适，无身目黄染，无恶寒发热，无胸闷心悸，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无双下肢浮肿，口干口苦，纳差，眠一般，小便黄，大便稀溏，日2～3次。舌暗红，边尖齿痕，苔薄黄白相间稍腻，脉弦细。查肝功能正常；AFP 653.8ng/mL；CA199：42.21U/mL；上腹部MR增强(普美显)：1、肝S8段异常信号影，考虑非典型血管瘤可能性大，建议随访复查；2、肝脏左叶稍增大，肝内网格状改变，考虑早期肝硬化；肝S4段结节，考虑为增生结节，建议随访复查；3、胆囊小结石。

 

【辨证论治】

 

西医诊断：乙型肝炎后肝硬化（代偿期）。

中医诊断：积聚（肝郁脾虚，湿热瘀结）。

治则治法：疏肝健脾，清热祛湿，活血祛瘀软坚。

处方：六君子汤、金铃子散合失笑散加减。柴胡10g，赤芍15g，黄芩10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，土炒白术20g，太子参20g，炙甘草6g，川楝子15g，延胡索15g，蒲黄10g，五灵脂10g（包煎），紫苏梗15g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

另予恩替卡韦片0.5mg po qd抗乙肝病毒。

 

 

【随诊过程】

 

二诊：2017年10月11日

 

患者诉疲劳乏力有所改善，两胁不适明显好转，时有口干，纳少，小便正常，大便改善不明显，舌暗红，边尖齿痕，苔薄白稍腻，脉弦细。查肝功能正常，AFP 477.6ng/mL，CA199：39.21U/mL；血常规示：PLT63×10e9/L，HGB132g/l。

 

处方：前方加薏苡仁15g，苍术10g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

 

三诊：2017年10月26日

 

患者诉胁部无特殊不适，仍感肢体乏力，无口干口苦，纳差，大便稀烂，舌暗红，边尖齿痕，苔薄白稍腻，脉弦细。复查AFP 327.9ng/mL，CA199：25.82U/mL。

 

处方：上方去赤芍、黄芩、太子参、延胡索、川楝子，加用白芍10g、党参20g，黄芪30g，山药15g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

 

四诊：2017年11月15日

 

患者诉疲劳乏力症状明显减轻，胃纳改善，眠可，二便正常。舌暗红，边尖齿痕，苔薄白，脉弦细。复查AFP 127.2ng/mL，CA199：12.3U/mL。

 

处方：予守前方，21剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

 

五诊：2017年12月11日

 

患者未诉特殊不适，纳眠可，二便正常。舌暗红，边尖齿痕不明显，苔薄白，脉弦细。复查AFP 7.1ng/mL，CA199：4.5U/mL。

 

处方：前方去蒲黄、五灵脂，加用三七片10g、醋鳖甲15g（先煎），21剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

 

2018年1月10日复查AFP、CA199、肝功能等指标均正常，继续门诊抗乙肝病毒及服用中药治疗。2019年1月复查上腹部MR增强(普美显)：早期肝硬化，肝血管瘤（S8段），肝S4段结节，考虑为增生结节，较2017年9月28日无明显变化，胆囊小结石。后随访至今，病情稳定。

 

 

【按语】

本例患者因“反复乏力伴AFP持续升高3月余”前来就诊，血清AFP浓度的检测对于诊断肝细胞癌及胚胎细胞肿瘤具有重要的临床价值，通常被患者、患者家属及临床医师高度关注，特别是在慢性肝病的基础上出现的AFP升高，更是高度怀疑肝细胞癌。

AFP是一种糖蛋白，Gitlin等[1]研究发现AFP的合成与卵黄囊的胚胎造血同时进行，之后主要由胎儿的肝脏合成，其次是消化道合成。人类胚胎在母体子宫内发育的第6周左右即能检测出AFP，13周左右达到高峰，16周后开始迅速下降，出生后至成人期AFP以极低水平持续存在于血清中，一般小于10ng/mL。当肝细胞或生殖腺胚胎组织细胞发生恶性病变时，AFP基因被重新激活，细胞开始大量合成AFP，以致血清AFP含量显著升高。研究表明[2]，部分肝炎或者肝硬化患者也可出现轻度的AFP升高，但其升高特点常呈现一过性或反复波动性且血清含量一般不超过200ng/mL，随着受损肝细胞的修复，AFP逐渐恢复正常水平。当血清AFP≥400ng/mL超过1个月或AFP≥200ng/mL持续2个月，排除其他因素并结合影像学检查，高度提示为肝细胞癌。

池教授认为该病应归为中医“积聚”的范畴，四诊合参辨为肝郁脾虚、湿热瘀结，治疗当以疏肝健脾、清热祛湿、活血祛瘀软坚为法。肝为将军之官，其性动而主疏泄，畅达一身气机。全身气血之调和，水液之输布，脏腑经络之协谐有序均赖于肝脏的疏泄功能，然调畅气机是肝之疏泄的重要组成部分，亦是肝主疏泄调达他脏之基础。脾胃位于中焦之地，为气机升降之枢纽，气血生化之源泉，在上受纳饮食，在中运化水谷，吸收布散水谷精微，在下排运食物糟粕。故当肝气和顺，气枢常运，脾升胃降方可调和，气血津液通畅，将泉源不竭之精微营运、濡养四旁。

该患者平素性情急躁，思虑过度，日久致肝失疏泄，气机逆乱，即气的生发、疏通、发散失序导致气行郁滞。气郁日久，血流不畅，逐渐积滞而成瘀血，阻塞胁络，终致不通。木不疏土，致使脾胃升降乖戾，中焦运化失职，饮食停积不化，无以布散濡润四肢。脾失健运，又可导致土壅木郁，反过来加重肝气不疏，即“因病致虚，因虚得实，复又因实致病”。池教授纵观病程，整体思辨，予六君子汤、金铃子散合失笑散化裁，金铃子散疏肝行气活血，失笑散活血祛瘀，使气畅血通，积块得消，疼痛自止，配以六君子汤健脾燥湿以助实脾，调传变之脏腑。

此外，加用柴胡、紫苏梗疏肝理气以助解郁，疗发病之根本，并配合柴胡、黄芩清肝火。三诊在胁痛症状消失后及时调整用药，加强健脾益气祛湿之力。五诊AFP、CA199恢复正常范围，病情稳定，改用三七片、醋鳖甲，取鳖甲煎丸之意，以改善因郁致瘀之肝络，活血软坚散结。研究表明，鳖甲可明显减轻肝脏纤维化程度，抑制结缔组织增生，亦是池教授未病先防之周全。该患者虚实互见，病机繁杂，池教授临证时统筹兼顾，丝丝入扣，圆机活法，取得满意疗效。

（本案编写：谢玉宝、施梅姐）

 

参考文献：

[1] Gitlin D,Perriceui A,Gitlin G M. Synthesis of alpha-Fetoprotein  by  liver,  yolk  sac  and  gastrointestinal  tract of the human conceptus[J].Cancer Res,1972(32):979-982.

[2]陈灏珠.实用内科学（第11版）[M].北京:人民卫生出版社，2002:1791-1868.

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：池晓玲全国名老中医药专家传承工作室，指导专家：池晓玲 主任医师】