临证经验 

 

 

刘亚娴指出甲状腺癌患者常出现肝气郁结临床表现，故治疗应“疏肝”。肝郁日久，肝木克脾土，或饮食不节致脾胃损伤，脾胃升清降浊失常，脾气亏虚生湿，湿聚成痰。气机不畅，又致血行受阻，津液不行，痰湿不化，在颈前出现肿物结块，中医学称之为无形之痰，甲状腺癌远处转移亦与痰随气流注相关，故治疗当“化痰”“散结”。肝郁日久，郁火内灼，极易耗伤阴血而致阴虚火旺，故需“清肝”。对于阳气亏虚，温煦功能失常者，应注意“补虚”。

 

刘亚娴治疗甲状腺癌注重“疏”“化”“散”“清”“补”的运用，治疗以疏肝解郁、化痰散结、养血清肝、补益正气为大法，采用逍遥散、升降散、消瘰丸、栀子清肝散、八珍汤、右归丸化裁。

 

 

疏肝：逍遥散

 

逍遥散始见于宋代《太平惠民和剂局方》，作为和解剂，具有调和肝脾，疏肝解郁，养血健脾之功效。逍遥散有柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达，为君药；当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，为臣药；白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血有源；炙甘草益气补中，缓肝之急，为佐药。加入薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热。本方治疗情志抑郁引起的病证具有良好疗效。

 

化痰散结：升降散合消瘰丸

 

升降散最初来源于龚廷贤《万病回春·瘟疫门》诉：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”杨粟山于《伤寒温疫条辨》提出：“是方不知始自何氏，二分晰义，改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。”改后之升降散原方为：白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄四钱合研匀。病轻者分四次服，最重者分二次服。黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。

 

刘亚娴善用升降散治疗内有郁热的病证，认为方中僵蚕辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，清热解郁；蝉蜕为甘咸性寒，升浮宣透；姜黄辛苦性寒，善能行气活血解郁；大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑逐瘀，擅降浊阴；大黄、姜黄相配，荡积行瘀，清邪热，解温毒，降浊阴。方中药物有升有降，清者升，浊者降，气机畅达，升降相配，可使阳升阴降，内外通和，达到升清阳降浊阴之效。

 

消瘰丸由玄参、浙贝母、牡蛎组成。刘亚娴善用消瘰丸化裁治疗甲状腺肿瘤。刘亚娴认为其并非单一治肝，从经络循行部位看，涉及咽、喉、颈等这些部位的疾患，都可辨证运用消瘰丸。方中玄参滋阴降火，苦咸消瘰。玄参之性，《名医别录》谓其散颈下核，《开宝本草》谓其主鼠；贝母之性，善于疗郁结，利痰涎，兼主恶疮。牡蛎咸寒，育阴潜阳，软坚消瘰。合而用之，对瘰疬早期有消散之功；病久溃烂者，亦可应用。

 

 

清肝：栀子清肝散

 

栀子清肝散出自明代医书《保婴撮要》，由柴胡、栀子、牡丹皮、茯苓、川芎、芍药、当归、牛蒡子、甘草组成，方中药物用量轻，本用于小儿三焦及足少阳经风热，耳内生疮作痒需清肝者。对于肝郁日久，郁火内灼的甲状腺癌患者用此方化裁有效。方中柴胡疏肝；栀子泻心火，清三焦之火；牡丹皮清热疏肝，泻肝火力量强；当归养血；白芍柔肝敛阴，加用夏枯草、猫爪草解毒散结。

 

补虚：八珍汤合右归丸

 

甲状腺癌术后机体抵抗力低下，气血亏虚，肝郁不畅，日久子盗母气，肾气亏虚。当补益正气，用八珍汤合右归丸化裁，药用党参、白术、茯苓健脾补气；当归、白芍、鹿角胶养血补血；熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸养肾阴；肉桂、菟丝子、杜仲温肾助阳，加郁金行气解郁，使气血行，从而到达气血双补，肾气充足之效。临床中甲状腺癌虚证相对较少，但对于手术后确实气血不足，肾气亏虚者，需辨证治疗。

 

临证鉴别 

 

 

单纯甲状腺结节属于中医学“瘿瘤”范畴，表现为一侧或双侧单发或多发性结节，表面平滑或不平，质地较软或质地坚硬，吞咽时移动性大。本病近20年来发病患者急骤增加，其发病与毒热蕴结及内伤七情有关。情志不舒，肝气郁滞，肝郁日久乘脾，脾失健运，湿邪内生，湿聚成痰，痰阻气机，血行不畅，痰瘀日久而成肿物。甲状腺癌临床症状与单纯甲状腺结节可以表现为一致性，所以，对于可疑是甲状腺癌的患者，一定注重临床检查，以便及时发现甲状腺癌的病例。

 

 

典型医案 

 

 

患者，女，时年72岁，2012年11月25日就诊。诉甲状腺结节10年，行手术切除1年。患者10年前发现甲状腺结节，未引起重视，肿物生长缓慢。2007年出现表情淡漠，少言，心烦，不由自主发脾气，西医诊断为抑郁症，服用药物治疗。2011年甲状腺肿物增大，当年11月就诊于某三甲医院，行甲状腺大部分切除术（手术前肿物大小家属不能提供），术后病理：乳头状腺癌，未发现淋巴结转移。术后口服优甲乐。2012年11月17日复查甲状腺彩超：甲状腺结节，气管旁小淋巴结。

 

刻下：见精神差，头晕、头痛、咽痒，不多言，心烦，纳食尚可，二便调，舌淡苔白，脉弦。患者既往抑郁症5年，一直服用派迪生、九味镇心颗粒。无过敏史。

 

诊断：（痰凝血瘀络阻型）瘿瘤（西医称为甲状腺癌术后复发）。

 

治则：理气化痰通络。

 

方药用川芎茶调散合消瘰丸加减：川芎30g，荆芥10g，防风10g，细辛3g，白芷10g，薄荷（后下）9g，羌活10g，浮小麦30g，夏枯草15g，玄参15g，浙贝母10g，生牡蛎30g，鸡内金10g，地龙10g，砂仁（后下）10g，合欢皮12g。

 

12月9日二诊：心情较前舒畅，头晕减轻，头痛偶尔出现，舌脉同前。遂在前方基础上川芎改为15g，加用当归10g，白芍12g，疏肝解郁，有逍遥散组方之意。连续服用，并停用抗抑郁之品。2013年7月27日复查：甲状腺彩超可见甲状腺部分切除术后，残余甲状腺未见明显异常。至今患者未出现明显头痛，甲状腺复查未见复发，生活质量好。

 

按：甲状腺肿瘤发病与毒邪蕴结及内伤七情有关。巢元方《诸病源候论·瘿候》记载：“瘿者，由忧恚气结所生。”情志不舒，肝气郁滞，肝郁日久乘脾，脾失健运，湿邪内生，湿聚成痰，痰阻气机，痰气流注，结于颈前而成肿物。刘亚娴采用纯中药汤剂治疗甲状腺结节，效果良好，免去患者手术之苦。

 

本例患者有头痛头晕症状故用川芎茶调散合消瘰丸加减，重用川芎治疗头痛。刘亚娴常用散偏汤治疗头痛，川芎用量即30g，临床效果显著。方中合用消瘰丸具有理气化痰通络，软坚散结之效。并用合欢皮、薄荷、浮小麦之品疏肝解郁。12月9日复诊时，患者症状减轻，但仍有肝郁之证，《本草纲目》云“白芍药益脾，能于土中泻木”。遂加当归、白芍取逍遥散之意，加强疏肝柔肝之效。此患者连续服用中药，并注重守方，也提示中药消散甲状腺结节坚持用药的重要性。采用中医药治疗甲状腺癌手术后的复发和转移是一条行之有效的途径，患者避免了再次手术带来的痛苦。此病案也提示，中医药治疗能减少肿瘤的复发和转移。用消瘰丸软坚散结，逍遥散化裁具有疏肝解郁、养血健脾之功效。临床中从肝着手，治疗甲状腺癌不欲手术或手术后复发、转移者，能取得良好疗效。

 

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2023年4月7日第五版，范焕芳、李德辉、王峥嵘、韩长辉、黄茂 河北省中医院，霍炳杰、李建波 河北医科大学第四医院，宋亚君 河北省石家庄市阜康社区卫生服务中心】