【基本资料】

 

秦某，女，时年70岁。

首诊日期：2003年2月3日。

 

患者下午因活动后心悸、气促，双下肢浮肿，由急诊收入院。患者有“冠心病”病史20年，门诊服用“开博通、消心痛、复方丹参滴丸”等，春节奔波劳累，出现心悸、气促，双下肢轻度浮肿，服药未见好转，症状逐渐加重收入院，血压：100/60mmHg，呼吸23次/分，神清，面色苍白，颈静脉充盈，双下肺有湿性啰音，心界向左扩大，心率40次/分，心尖区有收缩期杂音三级，肝肋下可扪及，肝颈征阳性，下肢凹性水肿，实验室检查：血常规：红细胞3.83×10^12/L，白细胞9.6×10^9/L，尿素氮9.6mmol/L，血肌酐188umol/L，胸片：双肺纹增多增粗，双下肺较多，心影增大。心电图：窦性心动过缓，三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，室性逸搏，完全性左束支传导阻滞。

【首诊证候】

刻诊：心悸、气促动则加甚，不能平卧，下肢浮肿加重，胸闷不适，呕吐痰涎，唇甲紫绀，汗出肢冷，偶有头晕，舌淡苔白，脉沉迟。

 

【辨证论治】

 

中医诊断：胸痹（心阳不足，水饮内停，心脉瘀阻）。

西医诊断：冠心病，心律失常（三度房室传导阻滞）心功能Ⅳ级，心功不全Ⅲ度，心力衰竭。

治法：益气温阳、活血利水。

处方：真武汤加减。熟附子10g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，生姜10g，炙甘草10g，葶苈子10g，水煎内服，日1剂，温服。静脉注射速尿针40mg，静脉滴注5%葡萄糖盐水250ml加参附针20ml，静脉滴注5%葡萄糖250ml加异丙肾上腺素1mg，每日1次，口服阿托品0.3mg每日3次，心宝丸360mg，每日3次。

 

【随诊过程】

 

 

入院后二天，小便量增多，浮肿减轻，心悸气促减轻，余症状未减，心率42次/分，按原方案治疗。2003年2月6日仍头晕、心悸、胸闷、汗出、下肢浮肿，气促动则加甚，舌淡苔白，脉沉迟。心率36次/分，心电图：窦性心动过缓，三度房室传导阻滞，室性逸搏，完全性左束支传导阻滞。经药物治疗三度房室传导阻滞未能纠正，建议安装心脏起搏器，病人不愿意，要求药物治疗。

 

处方：温心汤加减：麻黄10g、熟附子10g、细辛5g、桂枝10g、白芍15g、猪苓20g、大枣10g、丹参15g、炙甘草15g，水煎内服，日1剂，温服。

 

三诊：2003年2月8日

 

病人精神疲倦，浮肿消退，胸闷、头晕、气促稍减，心悸、舌淡苔白，脉沉迟。心率42次/分，心阳虚衰，心血不足。守原方，加熟地20g，加大熟附子20g、白芍25g、大枣20g用量，水煎内服，日1剂，温服。静脉滴注5%葡萄糖盐水250ml加参附针30ml。

 

四诊：2003年2月10日

 

病人精神好转，浮肿消退，头晕、心悸、气促、胸闷减轻，汗出、舌淡苔白，脉沉迟。心率48次/分，心电图：窦性心动过缓，Ⅱ度二型房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞。心脏彩超：冠心病，心瓣膜结构退行性改变，二尖瓣中度关闭不全。症状有改善，气虚不能摄汗，守上方加黄芪30g，水煎内服，日1剂，温服。

 

五诊：2003年2月21日

 

病人精神好转，稍心悸、胸闷，气促减轻，汗出减少，舌淡苔白，脉沉迟。心率46-50次/分，守上方水煎内服，共7剂，温服，防温燥太过，静脉注射5%葡萄糖20ml加参麦针20ml。

 

六诊：2003年3月1日

 

病人精神好转，无心悸、胸闷、浮肿，气促改善，偶有汗出，舌淡苔白，脉沉迟。心率46-52次/分，上方去猪苓，麻黄改为炙麻黄10g，水煎内服，日1剂，温服。

 

七诊：2003年3月10日

 

病人精神尚可，无心悸、胸闷、浮肿，活动后稍气短，无汗出，舌淡苔白。心率46-54次/分，治疗有效，守上方水煎内服，日1剂，温服，巩固疗效。静脉滴注5%葡萄糖盐水250ml加黄芪针30ml。

 

八诊：2003年3月20日

 

病人精神尚可，疲倦，无心悸、胸闷、浮肿、气促，胃纳尚可，舌淡红苔白。心率最快56次/分，自觉症状改善。

 

方药：炙麻黄10g、熟附子15g、细辛5g、桂枝10g、白芍20g、生地20g、熟地20g、大枣20g、丹参15g、黄芪30g、炙甘草15g，水煎内服，日1剂，温服。

 

九诊：2003年3月22日

 

病人精神良好，无心悸、胸闷、浮肿、气促，胃纳正常。心率最快65次/分，自觉症状消失。血常规：红细胞5.59×10^12/L，白细胞7.05×10^9/L，血红蛋白119g/L，LCR0.792，SCR0.98，尿素氮6.2mmol/L，血肌酐158umol/L，心电图：窦性心律，完全性房室传导阻滞。临床症状缓解，带中药出院。后续随访未再见病情发作。

 

病案分析：

本例为冠心病所致三度房室传导阻滞，使用西药等治疗无效，病人不愿意安装心脏起搏。临床表现面色苍白、疲倦、胸闷、头晕、心悸、汗出、气促动则加甚，水肿，舌淡苔白，脉沉迟。为心阳不足，水饮内停，心脉瘀阻。以真武汤加减温阳利水，水肿消退后，治拟温通心阳，益气活血，温心汤（麻黄、熟附子、细辛、桂枝、白芍、熟地、大枣、丹参、炙甘草）加减。方中麻黄、熟附子、细辛、桂枝温通心阳而通心脉，白芍、熟地、大枣、炙甘草养血和血调心脉，丹参活血而通心脉。古人认为“迟主脏寒，其病为阴”。“迟为阴寒，气不宣通”。阳虚则阴凝，故兼有不同程度的气血瘀滞。早期温阳药力薄，未能显效，加大温阳之品，寒盛重用附子，治疗上强调扶助心阳，温养气血，温阳益气与活血之品同用，使血液借助阳药之推动而运行，可收相得益彰之效，阳得阴助而益生化之功，故在温阳药中佐以滋阴养血之品。在取得效果的时候，注意加强益气活血的药物的使用，中后期逐渐减少辛热药物，防止心阴受损，以扶阳益气为主，加用黄芪、生地、熟地阴阳相伍，调整阴阳气血的失调，从而改善心肌功能，达到恢复心律的效果。本方具有温通心阳，益气活血的作用，治疗房室传导阻滞取得良好效果。

 

现代药理研究：附子煎剂和去甲乌头碱有强心作用，能使心率加快[1]；麻黄含麻黄碱能使血压升高和心率加快[2]；细辛醇提液有明显的兴奋心脏作用，使心率加快[3]。

 

 

【按语】

 

房室传导阻滞多为阳气亏虚、阴寒之邪内侵、胸阳不振；气血阴阳不足，心失所养，痰饮血瘀痹阻心脉，心气、心阳不足，无力鼓动心脏搏动，温运血脉循环，维持各脏腑的生理活动而发本病。临床以阳虚气虚为多，兼有气滞血瘀、痰饮的情况，而心阳不足往往会引起脉沉迟，属缓慢型心律失常的范畴，治疗以温通心阳，益气活血为治则，以温心汤是麻黄附子细辛汤加味组成，阳虚甚，重用附子、干姜；心血不足加熟地、当归、阿胶等；气虚用人参或党参、黄芪；血瘀加丹参、田七等，注意阴阳平衡，避免辛温药物耗气伤阴，加用养阴麦冬、天冬、生地等。温阳补气法治疗房室传导阻滞有较好疗效。

 

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

参考文献

[1]董昆山，王秀琴，董一凡，现代临床中药[M]北京，中国中医药出版社，1998：384

[2]郑萍，戴贵东，李汉青，麻黄碱及伪麻黄碱药理作用研究进展[J]宁夏医学杂志，2002，24（2）：126-127

[3] 石含秀，贾波，韩林等，细辛含药血清对大鼠心肌细胞钠通道的影响[J]建中医药2009，40（4）：42-45

 

【来源：中山市中医院 ，医学指导：缪灿铭 主任医师】