随着中国逐渐进入老龄社会，脑卒中的发病率日渐上升。脑卒中是我国中老年人群的常见病和多发病。吞咽困难是脑卒中的常见并发症之一。吞咽困难是指由于与吞咽有关的神经损伤或吞咽器官损伤使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。[1]临床主要表现为进食及饮水时出现呛咳，液体从鼻孔流出，食物常滞留于口腔，不能向咽部移动，甚至不能讲话和吞咽。有研究发现，约37%-74%的脑卒中患者存在不同程度的吞咽障碍。[2]有文献报道，无吞咽障碍的卒中患者，起病6个月内死亡率仅为10%，而有吞咽困难者死亡率则高达33%。西医学认为本病属于运动性吞咽困难，系支配延髓颅神经运动核的双侧皮质延髓束受损，或因吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害而产生的球麻痹，表现出一组以舌、咽喉运动障碍为主的病症。吞咽困难不仅剥夺了人的基本需求“食之愉悦”，而且常造成脑卒中病人营养不良、脱水、吸入性肺炎、窒息及心理障碍等。大大影响了脑卒中患者的治疗与康复进程，延长治疗时间，增加医疗费用和致死率。虽然医学的进步，使得患者的生存率提高，但是患者的生活质量却没有得到很好的改善。

       目前的研究认为，吞咽困难的产生是大脑皮层语言中枢的损伤而导致。[3]西医对本病治疗的重点在于通过长期的语言康复训练帮助患者开发利用尚未损伤的语言相关中枢以代偿其言语功能,然而整体有效率偏低。针灸可活血通络，开窍通脑，通过促进脑血管侧支循环建立，加强损伤部位的血流供应，激活语言中枢功能低下的神经细胞和神经纤维，从而促进语言功能的恢复。

       中医学对吞咽困难的治疗有着悠久的历史，由于理论体系的原因，对中风吞咽障碍的病理机制认识相对宏观，对吞咽障碍发生的阶段及病情程度缺少客观判断。而中医治疗方法却很多，特别是针灸治疗方法，在现代临床治疗研究的报道中均获得了良好的治疗效果。长期以来，针灸作为一种中医传统的治疗方法，具有简、便、验、等优势，在脑卒中的治疗中一直起着主导作用，在治疗脑卒中后吞咽障碍取得了良好的效果。针刺治疗脑卒中后吞咽障碍不仅可以缩短治疗时间，还可以明显提高患者的生活质量和生存率。因此，探索脑卒中吞咽障碍的针灸治疗越来越受到国内外学者的重视。我院应用针刺舌三针(上廉泉、左右旁廉泉)治疗脑卒中后的吞咽障碍，取得了不错的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

      1.1 一般资料 选取2016年9月一2017年9月期间，在武汉市一医院针灸科住院的首发脑卒中患者40例，其中男21例，女19例，平均年龄62.3岁，患者病程2-12周，无其他严重心肺并发症，神志清楚，能积极配合完成治疗。洼田饮水试验评分4-5级[1]。所有患者随机分为两组，其中观察组男12例，女8例平均年龄61.8岁，治疗前洼田饮水试验评分（4.51±0.35）；和对照组男9例，女11例，平均年龄62.8岁，治疗前洼田饮水试验评分（4.47±0.40）。两组患者一般资料方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准 符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断要点[4]，并经颅脑CT或MRI确诊，且伴有不同程度的吞咽障碍。

2治疗方法

       两组患者均给予常规药物抗血小板、营养脑神经、改善循环等治疗，并积极控制高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，同时保持生活规律、情志舒畅，适当进行主动或被动功能锻炼。治疗组在此基础上加以采用针灸治疗，针刺取穴:舌三针(上廉泉及左右旁廉泉)。操作方法:患者仰卧位，充分暴露颈部皮肤，常规消毒后，三穴均用32号1.5寸毫针斜刺向舌根部，进针深度依患者体形选择0.8一1.2寸，并以强刺激提插捻转，使患者产生反射性吞咽动作，针刺得气后后留针30min，每10min以平补平泻手法捻针1次，每次105。每日一次，15次为一个疗程。

3 疗效标准

       治疗1个疗程后对所有患者再次进行洼田饮水试验评定。吞咽障碍消失,饮水试验1级为治愈；吞咽障碍明显改善，饮水试验2级为明显好转；饮水试验评定3级，吞咽功能有所改善为好转；洼田饮水试验评定仍在3级以上者为无效。

4 治疗结果

     结果表明，两组治愈率和总有效率相比较，其差异均具有统计学意义，治疗组疗效优于对照组。如表1

5  讨论

       脑中风有极高的致残率和致死率，分为出血性脑中风及缺血性脑中风两种情况。因患者下领、双唇、舌及软愕、咽喉、食管括约肌等器官神经支配受损，最终造成进食困难。脑中风吞咽障碍患者临床上多表现为进食困难、多次小口吞咽、腺体分泌障碍、发音费力不清晰，严重影响着患者的预后。正常的摄食一吞咽过程可以分为认知期、准备期、口腔期、咽期和食管期5个阶段，脑卒中吞咽障碍属于转移性吞咽困难[5]。患者舌体运动失调不能辅助咀嚼并将食物顺利送至口腔后部，喉肌麻痹、吞咽反射减弱或消失易致食物经鼻，返流、呛咳及滞留，甚至引起呼吸道阻滞、吸入性肺炎等严重并发症。因此，有效且有针对性的治疗，对于恢复患者吞咽功能，改善预后有重要的意义。

       脑卒中后吞咽障碍病在中医属祖国医学中风后遗症的范畴。中风是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、口角流涎、语言警涩等为主要临床表现的一种疾病。脑卒中后吞咽障碍是在中风病本虚肾脏虚衰、气血不足标实癖血内停，痰浊阻滞的基础上气血逆乱，癖血痰浊互结，使上焦气化闭塞不通所致。

       隋代巢元方《诸病源候论·风舌强不得语候》曰“脾脉络胃挟咽，连舌本散舌下，心之别脉系舌本，心脾二脏多风邪，故舌强不得语也”。“吞咽障碍”是中风的一种常见临床表现。一般认为，肝肾阴虚或脾运失司或心火暴甚，加之忧思恼怒，或酒食太过，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻或阴亏于下，肝阳上亢，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火，横传经隧，蒙蔽清窍而致。脑为元神之府，风中脑络，致使脑脉痪阻，气血不通，或肾虚精亏，髓海空虚，气血逆乱，风、痰、火、癖等乘虚蒙蔽损伤脑窍，而致窍闭神损，神气不通，以致中风咽中塞窒。心主神明，心气通于舌，肝主疏泄，其经脉属肝络胆，上贯隔，布胁肋，循喉咙之后，上入顽颖脾主运化，其经脉属脾，络胃，上隔，挟咽，连舌本，散舌下；肾主骨生髓，经脉其直者，从肾上贯肝隔，入肺中，循喉咙，挟舌本。四经气血运行不畅，必影响舌咽功能。正如《类证治裁》所云“舌为心、脾、肝、肾四经所系，邪中真经，则痰密闭气道，舌机不掉”。虽然中风吞咽障碍病症表现于舌、咽，而病位却在脑络，病机心、肝、脾、肾四脏阴阳失调、气血逆乱、风、痰、火、癖等乘虚蒙蔽损伤脑窍，咽喉开闭失司而致。

       脑卒中吞咽障碍的基本病机为风、火、痰、疲之邪阻滞于舌咽经络，治疗当着重疏散局部实邪，通调气血，开利机窍。《铜人脆穴针灸图经》载“口噪，舌根急缩，下食难，取廉泉、醋风治暗不能言”。上廉泉穴又名舌本，为任脉脉气所发，是任脉与阴维脉交会之处。该穴的深处正当舌体根部，与舌体的运动有密切关系，故应深刺该穴。《素问·刺疟篇》所说的“舌下两脉者，廉泉穴也”和《医经理解》所说的“廉泉，舌根下之左右两廉出泉脉也，有曰足少阴舌下各一，则廉泉非一穴也，故廉泉的两侧也应该属于其组成部分之一，所以以上廉泉穴为主，加之左右两穴组成了“舌三针”，其对中风引起的舌警语塞、饮水呛咳、吞咽困难具有独特的临床疗效。

      上廉泉位于廉泉上1寸，舌骨与下领缘之间凹陷处，左右旁廉泉分位于上廉泉旁左右开0.8寸(同身寸)，与上廉泉合用类似于刺法中的“齐刺”，能加强局部针感，加大对其下的舌下神经、吞咽神经及迷走神经的刺激，激活麻痹的咽喉肌群，产生反射性吞咽，重建和恢复舌咽运动及反射。舌三针直接刺激咽喉部肌群，加强局部血液循环，形成对中枢神经的刺激和促通作用，促进吞咽反射弧的重建与恢复，吞咽动作得以协调和改善。[6]针对吞咽反射通路中的神经肌肉（如吞咽神经、咽缩肌群、环咽肌群等）的损害或麻木状态而在局部取用舌下针刺，刺激转化为神经冲动传入大脑皮质，病灶周围脑组织接受外周传来的感觉信息，促进吞咽反射弧的重建与恢复，同时感觉信息也可将病灶区功能低下的神经细胞激活或促使损害的神经肌肉的修复，使吞咽动作得以协调和改善。[7]

       本次研究中，观察组患者治疗总有效率90.0%,显著高于对照组治疗总有效率75.0%，差异有统计学意义(p<.005)。研究说明，针刺舌三针治疗对于脑中风吞咽障碍患者有着良好的治疗效果。针刺舌三针治疗脑卒中后吞咽障碍具有一定的优势，它取穴精少，临床可操作性强，诸穴合用，协调舌咽部的随意及精细运动，有效改善卒中后吞咽障碍，提高患者的生活质量，减少并发症及死亡率。值得推广和应用。

       随着中国进入老龄社会，中风的发病率呈上升趋势，由于医学本身的进步使病人生存率提高，但并没有配合生活质量的改善，而针刺治疗中风后吞咽困难不仅可以缩短治疗时间,还可以明显提高患者的生活质量和生存率。长期以来，针灸作为一种中医传统的治疗手段，在中风的康复治疗中一直起着主导作用。随着现代康复医学的发展，研究表明吞咽训练对于脑卒中吞咽障碍也有一定的改善作用。[8]针刺和吞咽训练的有机结合用于治疗中风后吞咽困难，也取得了良好的效果，二者具有协同作用，为中西医结合酝酿了新思路。针刺结合现代康复技术改善中风后吞咽功能，是中国传统康复治疗与现代康复治疗相结合的一项探索，二者取长补短，相得益彰，有待于进一步研究探讨。目前针刺与康复训练法结合多局限于临床，对于作用机理及实验研究较少，另外由于有多种针刺与康复训练法结合方式，筛选出最佳组合方式还未见报道，因此，寻找针刺与康复训练结合的最佳组合方式及其机理的研究是我们针灸工作者的一个重要任务。

 

参考文献

[1]王拥军,崔丽英等现代神经病学进展,北京科学技术文献出版社,2004:216.

[2]大西幸子,孙启良`摄食吞咽障碍康复实用技术[M]`北京:中国医药科技出版社,2000:43一44.

[3]王智芳.针灸治疗缺血性中风后运动性失语的疗效观察[D].湖北:湖北中医药大学,2011:2-11.

[4]中华神经科学会，各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379

[5]王瑞华；神经原性吞咽障碍的评定与康复，中国康复理论与实践，2002；8（2）：109-112

[6]王涛.中药联合针灸治疗缺血性中风后失语临床观察[J].中国中医急症,2012,21(1):112一113.

[7]郭大江.“开音通窍”针刺法治疗中风失语疗效观察[J]上海针灸杂志,2012,31(2):88-89

[8]王姐明.针刺配合语言训练治疗中风后失语症疗效观察[月.针灸临床杂志,2011,27(11):19一20.