医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

邓某，女性，时年71岁，初诊：2019年10月10日。

左肩颈部不适，放射性酸胀感，有高血压、糖尿病史。2019年5月06日外院冠脉CTA提示多支血管不同程度狭窄，符合冠心病改变。

【首诊证候】

主诉：反复左侧颈肩、左上肢痹痛多年。

诊查：舌淡，苔白，脉细。检查：臂丛牵拉试验（+），上肢上举受限。

【辨证论治】

诊断：颈椎病；左肩周炎。

证属：肝肾不足；气滞血瘀。

治法：补益肝肾，活血化瘀。

处方：

生地黄15g，酒川芎10g，木瓜10g，葛根15g，广东海桐皮10g，茯苓10g，姜黄10g，三七片10g，白芍20g，威灵仙10g，薏苡仁30g，甘草5g。5剂，水煎服。

【随诊过程】

二诊：2019年10月17日

痹痛稍缓解，伴失眠，入睡难，烦躁。

处方：炙黄芪20g，茯苓10g，羌活10g，制远志5g，白芍15g，醋五味子5g，丹参15g，炒酸枣仁10g，当归10g，甘草5g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。4剂，水煎服。

三诊：2019年10月28日

痹痛同前，失眠好转，可入睡。

处方：黄芪20g，蒸陈皮5g，白芍15g，桔梗10g，丹参15g，茯苓10g，当归10g，白术10g，党参15g，羌活10g，炒薏苡仁25g，甘草5g。7剂，水煎服。

四诊：2019年11月4日

痹痛已缓解，失眠同前，予以更方。

处方：麦冬15g，炒酸枣仁10g，丹参15g，白芍15g，北沙参10g，首乌藤10g，茯苓10g，蜜远志10g，醋五味子5g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。3剂，水煎服。

五诊：2019年12月23日

失眠症状已改善，现咳嗽咳痰1周，喑哑，咽干痛。

处方：法半夏10g，茯苓15g，菊花10g，桑叶10g，炒紫苏子10g，炒莱菔子15g，炒瓜蒌子15g，炒苦杏仁10g，桔梗10g，枇杷叶10g，芦根15g，前胡15g，甘草5g。3剂，水煎服。

六诊：2020年1月13日

声音略喑哑，咳嗽咳痰较前减少。

处方：白芥子5g，炒莱菔子15g，炒紫苏10g，法半夏10g，茯苓15g，蒸陈皮5g，桔梗10g，紫苑10g，炒苦杏仁10g，甘草5g，蜜白前10g，枳壳10g。6剂，水煎服。

七诊：2020年4月13日

已无明显咳嗽，头晕4天，小便正常，大便4-5次，纳眠可。

处方：天麻15g，钩藤10g，法半夏10g，茯苓15g，白芍20g，丹参20g，制远志5g，麦冬15g，醋五味子5g，生地黄15g，炒酸枣仁10g，炙甘草5g。3剂，水煎服。

八诊：2020年4月16日

头晕较前减轻，时有失眠，二便调。

处方：煅龙骨(先煎）30g，煅牡蛎(先煎）30g，煅磁石(先煎）30g，麦冬15g，天冬15g，生地黄15g，丹参20g，醋五味子5g，炒酸枣仁10g，茯苓10g，龙眼肉15g，首乌藤15g。4剂，水煎服。

患者肩部不适明显好转，睡眠改善，可安静入睡，大小便正常，之后随诊。

【按语】

患者老年女性，体内正气不足外加外感风寒湿热之邪风寒湿等邪气，在人体卫气虚弱时容易侵入人体而致病。汗出当风、坐卧湿地、涉水冒雨等，均可使风寒湿等邪气侵入机体经络，留于关节，导致经脉气血闭阻不通，不通则痛，正如《素问·痹论》所说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”根据感受邪气的相对轻重，常分为行痹（风痹）、痛痹（寒痹）、着痹（湿痹）。素体虚弱，风寒湿热之邪侵入机体，痹阻关节肌肉筋络，导致气血闭阻不通，筋脉关节失于濡养产生本病。结合舌脉象，以疏通经络、祛风除湿为法，木瓜、威灵仙舒筋活络，薏苡仁健脾除痹等，方药奏效明显，之后治疗，随症加减，亦取良效。■

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

【来源：东莞市中医院，作者：叶伟洪 主任中医师】